La verdad existe

“No existe algo llamado verdad objetiva. Nosotros mismos hacemos nuestra propia verdad. No existe una realidad objetiva. Nosotros hacemos nuestra propia realidad. Hay caminos de conocimiento espiritual, místico o interior que son superiores a nuestros caminos de conocimiento ordinarios… No importa que las creencias sean ciertas o no, siempre que sean significativas para uno”. (Theodore Shick y Lewis Vaughn).

“No hay verdad, ni en el sentido moral ni en el científico”. (Adolf Hitler).


Estas citas que encabezan este texto pueden servir de inmejorable ejemplo de lo que queremos discutir, y contrastar con la postura que defendemos. Para algunos, la verdad es negociable, subjetiva, o ajena a las evidencias y pruebas empíricas; para otros simplemente no existe. Quienes defendieron estas ideas no son cosa del pasado. Están aquí y se están creciendo. Con mayor o menor grado están volviendo a tomar empuje entre determinados sectores sociales. Especialmente en EEUU con la nueva presidencia. Pero también con el auge de la extrema derecha en Europa. Es un fenómeno de alcance mundial. Cuando la verdad no existe, gana el que tiene más fuerza. Hitler sabía en este punto de qué hablaba.

La ciencia es un enemigo a batir para quienes afirman que la verdad no existe. Porque la ciencia, además de un cuerpo de conocimiento, “es una manera de pensar”, como lo expresaba Carl Sagan. Y añadía: “Todo depende de la prueba”. La prueba es implacable como bien saben quienes buscan “alternativas” a la ciencia. No son pocas las llamadas “ciencias alternativas”, “conocimientos alternativos” o “medicinas alternativas”. Una pequeña lista: Astrología, Parapsicología, Piramidología, Feng Shui, Cristaloterapia, Homeopatía, Frenología, Ufología, Reiki, Conciencia después de la muerte, Magnetoterapia, Diseño inteligente (DI), entre otras. Nos enfocaremos en este último, que podemos definir de la siguiente manera: la existencia de los seres vivos se explica mejor por una causa inteligente que por procesos como la selección natural. En esencia, el DI es una forma más o menos sutil de introducir directamente la idea de un dios en la explicación del origen de la vida. Por ello, cuando nos referimos a DI también incluimos al creacionismo. Veamos algunos de sus postulados más comunes.

1) Información compleja. Existen estructuras biológicas, como el ADN, que contienen información tan rica que es imposible explicarlas mediante procesos aleatorios naturales.

2) Muy relacionado con el postulado anterior, está el concepto de complejidad irreductible. Algunos sistemas biológicos son tan complejos que no podrían haber evolucionado gradualmente, ya que requieren la presencia simultánea de múltiples componentes para su funcionalidad. Es decir, como la selección natural favorece rasgos que proporcionan ventajas, nunca podría haber favorecido versiones intermedias disfuncionales (subóptimas) de estos sistemas. El ojo humano y los flagelos bacterianos acostumbran a ponerse como ejemplo.

3) Ajuste fino del universo. Es conocido que algunas constantes físicas (como la fuerza nuclear fuerte, la constante gravitacional, la constante cosmológica…) parecen estar “ajustadas” con gran precisión. De haber sido ligeramente distintas, el universo tal como lo conocemos no existiría, y en consecuencia tampoco la vida. Y aquí es donde los partidarios del DI dan el salto argumentativo: consideran que este ajuste es evidencia de un diseño inteligente que lo hizo posible.

¿Cómo contestar a cada una de estos postulados? Al primero y segundo, la biología ha demostrado de manera contundente que la evolución puede generar y aumentar la información genética mediante mecanismos naturales bien documentados, como las mutaciones, incluyendo duplicaciones génicas, la recombinación y la selección natural. Estos procesos, combinados a lo largo del tiempo, han podido dar lugar a la enorme diversidad biológica que observamos hoy.

La premisa de que ciertos sistemas biológicos no pueden haber evolucionado gradualmente es errónea. La biología evolutiva ha mostrado múltiples ejemplos de estructuras que parecían irreductiblemente complejas, pero que, al analizar detalladamente su evolución, se descubrió que pudieron surgir a partir de componentes más simples, con funciones diferentes. Veamos el caso del ojo humano, cuya evolución, desde simples células fotosensibles hasta la compleja estructura actual, puede explicarse perfectamente mediante procesos como la selección natural, y otros mecanismos evolutivos. Un ojo que, por cierto, de ser obra de un diseñador inteligente, difícilmente podría considerarse un diseño óptimo. Sus numerosas imperfecciones son bien conocidas, y reflejan el carácter acumulativo y no dirigido de la evolución por selección natural que, al no tener propósito ni previsión, actúa de manera miope. Muchos de los ejemplos propuestos por los defensores de la DI se enfocan en la evolución de características que han surgido a lo largo de innumerables generaciones, lo que dificulta su percepción a escala humana. Sin embargo, existen abundantes evidencias científicas de procesos adaptativos que han ocurrido en periodos de tiempo muy cortos y son claramente observables en la actualidad. Por ejemplo, la aparición de resistencia a los antibióticos en microbios patógenos debido a una exposición prolongada, así como la rápida generación y evolución de nuevas variantes del virus del COVID-19. Por lo tanto, el proceso gradual de la evolución puede manifestarse tanto en periodos prolongados, como en lapsos de tiempo breves que permiten su observación, documentación y estudio en tiempo real.

El tercer postulado también ha recibido explicaciones naturales que no requieren la hipótesis de un diseñador inteligente, o un dios encubierto. Una de ellas es el denominado principio antrópico cuya versión débil más o menos trivial (“el universo es como lo observamos porque de no ser así no estaríamos aquí para observarlo”) ha sido aceptada por científicos como Stephen Hawking. En cambio, la versión fuerte (“el universo debe poseer propiedades que permitan la existencia de la vida”) se considera puramente especulativa y sin evidencia alguna. Hay versiones, como la teleológica (“el universo tiene el propósito de generar vida y consciencia”), que la gran mayoría de la comunidad científica descarta por completo, considerándola una conjetura sin fundamento; de hecho, esencialmente es una idea religiosa disfrazada de argumento cosmológico.

La selección natural en cuestión

Recuérdese como Richard Dawkins resume la grandeza de la selección natural: “Ofrece muchas explicaciones ‘de peso’ gastando poco en supuestos o postulados, te da un montón de dividendos cognitivos por unidad explicativa, es decir, lo que explica, dividido por lo que necesita suponer para explicarlo, es grande”. Aunque las pruebas que aporta la evolución por selección natural son abrumadoras, hay quien la pone en duda. En muchos lugares del mundo. EEUU es un caso a mencionar. En este país, Gallup viene preguntando desde 1982 hasta la actualidad cuál de las siguientes afirmaciones parece más acorde con la opinión de la persona encuestada:

a) Los seres humanos se han desarrollado durante millones de años a partir de formas de vida menos avanzadas, pero Dios guio este proceso.

b) Los seres humanos se han desarrollado durante millones de años a partir de formas de vida menos avanzadas, pero Dios no tuvo parte en este proceso.

c) Dios creó a los seres humanos en su forma actual en los últimos 10.000 años.

A lo largo de las 4 décadas de historia de la encuesta un 40-47% ha respondido afirmativamente a la primera pregunta, un 30-38% a la tercera, y un 10-19% a la segunda. Es decir, más del 80% está de acuerdo con la evolución teísta y el creacionismo, mientras que menos del 20% lo está a favor de la evolución por procesos naturales. En Europa no hay estos descorazonadores porcentajes de teísmo y creacionismo.

Con la llegada de Trump a la presidencia de EEUU, la investigación científica enfrenta serios retrocesos, mientras que el obscurantismo gana terreno. No se trata solo de nombramientos polémicos, como el de Robert Kennedy Jr. como secretario de salud y servicios humanos, conocido por su ferviente postura antivacunas, sino también de drásticos recortes a la investigación científica. De hecho existe un deseo de degradar, si no eliminar, la evidencia independiente basada en la ciencia, idea resaltada recientemente en un editorial de la revista Nature. El bando de religiosos y obscurantistas contra la selección natural está cogiendo fuerzas con Trump porque, como dijo el gran especialista en especiación Jerry Coyne: “la selección natural es revolucionaria y es inquietante por el mismo motivo: explica el diseño aparente de la naturaleza mediante un proceso puramente materialista que no requiere de fuerzas naturales de creación o que guíen el proceso”. Una idea inaceptable para quienes sostienen creencias en fuerzas divinas o sobrenaturales.

Una confusión que podemos encontrar en más de una ocasión en ciencias sociales, o más precisamente, en algunos de sus académicos practicantes, es cierta aprensión para aceptar el darwinismo biológico por la supuesta conexión con el darwinismo social. La preocupación radica en la idea de que la aceptación del primero lleva inevitablemente a justificar el segundo. Sin embargo, pasar del primero al segundo incurre en dos falacias íntimamente relacionadas: la falacia naturalista y la del paso del ser al deber ser. A partir del hecho biológico de que, en la naturaleza, los individuos mejor adaptados tienen más posibilidades de sobrevivir y reproducirse, se concluye erróneamente que, en la sociedad, los hombres, blancos y ricos deben ocupar las posiciones más altas en la jerarquía social, mientras que los más débiles (mujeres, personas no blancas, pobres…) deben estar por debajo. Es decir, no solo se describe una situación, sino que se le otorga una justificación moral: no solamente están, sino que deben estar. El darwinismo social ha llevado a propuestas delirantes como la de la esterilización masiva de los pobres. Por otro lado, la falacia naturalista, aunque distinta, comparte algunos rasgos comunes con la anterior. Sostiene que como el darwinismo biológico es un proceso natural, también debería regir la organización social humana. En ambos casos distorsionan la teoría de la evolución darwiniana y la utilizan para justificar desigualdades arbitrarias.

No es “solamente” cuerpo de conocimiento, la ciencia es una manera de pensar

No es nuestra la idea.

Carl Sagan en El mundo y sus demonios lo dijo de forma precisa: “la ciencia es más que un cuerpo de conocimiento, es una manera de pensar”. Es cierto que los conocimientos cada vez más sofisticados y especializados de las ciencias los desarrollan y pulen sus cultivadores, pero la ciencia no es exclusiva de ellos, es un método de comprender el mundo. Un especialista en biología evolutiva no necesariamente posee conocimientos de física cuántica, del mismo modo que un economista no tiene por qué estar familiarizado con la psicología cognitiva. Es difícil evitar la superespecialización, pero cuando Sagan, entre otros, ha defendido que la ciencia es una manera de pensar, se refería a algo mucho más simple, aunque cuestionado por los adversarios de la verdad: todo depende de la prueba. Y añadía: “la prueba debe ser irrecusable. Cuanto más deseamos que algo sea verdad, más cuidadosos hemos de ser”. Efectivamente, no sirve cualquier cosa. Que millones de personas aseguren haber visto ovnis, no constituye una prueba convincente de su existencia; que muchas personas digan haber presenciado doblar cucharas a distancia, no equivale a demostrarlo; que millones de personas recen para curarse a sí mismos o a sus seres queridos no aporta ninguna evidencia de que la oración tenga un efecto terapéutico (hasta ahora los estudios realizados no ofrecen ninguna conclusión ni correlación significativas); que muchas personas afirmen estar “profundamente convencidas” de la existencia de una deidad no representa, en sí mismo, prueba alguna de su existencia...

Efectivamente, todo depende de la prueba. 

La ciencia las aporta, los “conocimientos alternativos” como los citados anteriormente no, los “conocimientos” religiosos y obscurantistas tampoco. Hay que jugar con las mismas reglas. En el ajedrez, las reglas definen el juego. Si alguien juega de entrada con cuatro torres o 12 peones por bando, está jugando a otra cosa. Cuando afirmamos que ocurren determinados fenómenos, es necesario aportar pruebas; de lo contrario no es más que especular. Las reglas deben aplicarse a todos por igual. La ciencia, a través del método científico, establece un marco universal válido para cualquiera, sin distinción de creencias o ideologías. Un ADN de bonobo es un ADN de bonobo para una persona atea, chiita, hindú o cristiana. La fe católica, en cambio, solo sirve para las personas católicas. La fe o la creencia sin pruebas, solamente sirven, para utilizar la palabra de una forma muy laxa, a los que tienen fe. Son construcciones privadas, no universales. En el Estado más poderoso del mundo, organizaciones católicas como el Opus Dei y grupos evangélicos están apoderándose de puestos clave de la esfera pública. Un ejemplo revelador fue la aparición en televisión del actual Secretario de Estado de EEUU, en una entrevista sobre Ucrania y Palestina, con una cruz en la frente por el “Miércoles de Ceniza”, un símbolo confesional católico. Esto representa un gran peligro, o más bien una amenaza directa, para la libertad y la democracia. La ciencia, por el contrario, es pública, universal y democrática, es conocimiento compartido basado en reglas válidas para todos. No es conocimiento exclusivo de un club, una religión, una fundación o una sociedad de amigos. Es una manera de pensar y demostrar, de forma objetiva y verificable, que la verdad existe. Es un método exigente, no exento de problemas, pero el mejor que tenemos. Sus enemigos, sin embargo, son cada vez más poderosos. Ellos no creen en la verdad, ni en el ámbito moral ni en el científico. Tienen a unos buenos maestros.

Daniel Raventós Es editor de Sin Permiso. Profesor titular en la Facultad de Economía y Empresa de la Universidad de Barcelona. Julio Rozas Catedrático de Genética de la Universidad de Barcelona. Director del grupo de investigación Genómica Evolutiva & Bioinformática. Ha participado en la secuenciación y análisis de varios proyectos genómicos en animales y plantas, y ha desarrollado herramientas bioinformáticas para el análisis de la variabilidad del ADN.

Fuente: www.sinpermiso.info, 16-3-2025

https://www.sinpermiso.info/textos/la-verdad-existe

_- La distorsión de la medicina basada en la evidencia

_- Por Carlos Soler | 14/08/2020 |
Conocimiento Libre
Fuentes: Nogracias.org

La existencia de conflictos de intereses no es coyuntural, sino constitutiva (o estructural) en un sistema social complejo. Los intereses no tienen por qué ser negativos a priori. Pueden ser más o menos legítimos o generar mayor o menor consenso ético, y su interacción puede tener resultados dispares. La cuestión principal es cómo se articulan, supervisan y regulan. El ámbito de la salud, tanto en su vertiente reactiva como de prevención y promoción así como en la investigación, constituye a día de hoy un gigantesco mercado, lo que confiere mucho peso a los intereses financieros (Stamakatis, 2013; Ioannidis, 2016). Aunque no es el objetivo primero de este artículo, conviene reseñar que ese peso financiero se ve propiciado en determinado contexto histórico y político (por ejemplo, a través de las leyes de patentes y la entrada de la industria farmacéutica y de la investigación en la economía financiera especulativa, impulsadas en los años 80 en los EE.UU.).

En este artículo se abordará cómo la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), un movimiento que nace hace tres décadas buscando minimizar los sesgos en la medicina clínica, se ha visto gravemente distorsionado y alejado de esos valores para favorecer intereses particulares, principalmente económicos. El foco estará en la influencia de la industria farmacéutica (IF), sin dejar de mencionar otros intereses corporativos y la colaboración necesaria de distintos actores.

La MBE reposa sobre cuestiones abordadas desde hace tiempo por la medicina, la filosofía natural y la ciencia. Sus orígenes más concretos suelen situarse en una serie de charlas que dio en 1972 el epidemiólogo Archie Cochrane, tituladas «Efectividad y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios de salud» (Cochrane, 1972). Cochrane argumentó que se estaban usando muchas intervenciones médicas de eficacia y seguridad dudosas o desconocidas. Esto habría de causar daño a nivel tanto individual como poblacional a través de la iatrogenia, el despilfarro de recursos y del fracaso a la hora de adoptar tratamientos más efectivos. Afirmó que los tratamientos deberían evaluarse sistemáticamente usando métodos no sesgados (como el ensayo clínico aleatorio —ec—) y que la profesión médica debía revisar de forma continua sus conocimientos. Lo respaldaba un fuerte imperativo ético: no hacer daño, hacer lo mejor por los pacientes y de modo justo, sin malgastar recursos.

El término MBE fue acuñado en los años ochenta del siglo XX por el EBM Working Group de la McMaster University para describir la evaluación y el uso de los resultados de la investigación en el cuidado de los pacientes individuales. Este grupo situó la MBE como un «cambio de paradigma» en un famoso artículo publicado en 1992 (Guyatt et al., 1992). Desde entonces, la MBE ha tenido un enorme impacto en las políticas y prácticas de los sistemas de salud como un método para guiar las decisiones tanto clínicas como sanitarias en general. Para centrar la cuestión, podría decirse que la MBE nació, en el plano teórico, al cariz de una pregunta fundamentalmente epistemológica: ¿Qué evidencia puede considerarse apropiada para tomar decisiones clínicas? Se cernían dudas cada vez más consistentes sobre el «viejo paradigma», en el que la práctica médica se sustentaba básicamente en la experiencia clínica y la evidencia mecanística (o fisiopatológica). La primera estaría sometida a multitud de sesgos (tendencia a recordar resultados positivos, pudiendo estos no estar relacionados causalmente con el tratamiento indicado, sobreestimación de eficacia por efecto placebo, etc.). La segunda había dado ya abundantes ejemplos de inconsistencia (problemas al trasladar resultados in vitro a in vivo, perjuicios no detectados al ensayar tratamientos a pequeña escala, etc.).

Ante esto, los promotores de la MBE defendieron una aproximación sistemática a la evidencia. Esta se jerarquizó, basándose en la confiabilidad del conocimiento obtenido por distintos métodos de investigación y de acuerdo con tres afirmaciones fundamentales: 1) Los EC y las revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA) dan evidencia más robusta que los estudios observacionales; 2) los estudios comparativos (EC y observacionales) dan evidencia más robusta que el razonamiento mecanístico; y 3) los estudios comparativos dan evidencia más robusta que la opinión de expertos. Así, la evidencia probabilística prevalecería sobre la fisiopatológica, y ambas sobre la experiencia o intuición clínica. La MBE supuso un importante avance al contribuir a la sistematización del conocimiento en salud y fomentar la aplicación de intervenciones de eficacia probada, así como el descarte de otras no eficaces o potencialmente dañinas. Por este motivo, se consolidó a lo largo de las dos décadas posteriores de su nacimiento, y en la actualidad es el marco dominante en la toma de decisiones en medicina.

A medida que la MBE y sus principales herramientas (el EC, la RS y el MA) han ido ganado reconocimiento, se han visto distorsionadas por conflictos de intereses entre distintos actores (industrias relacionadas con intervenciones sanitarias, como la farmacéutica, instituciones académicas, autoridades y estamentos de gestión diversos, etc.), que pueden obtener beneficios al orientar a su favor los resultados («evidencia»). Estas distorsiones se ven motivadas en parte por los incentivos financieros hacia los que se orienta la sociedad de mercado y, en general, no han encontrado la suficiente oposición por parte de los distintos responsables de su regulación (sociedades profesionales y científicas, academia, agencias del medicamento, etc.). Los mismos proponentes de la MBE han alzado reiteradamente la voz para señalar las grandes dimensiones y la gravedad del impacto de esta corrupción (Greenhalgh, 2014), a lo que se han sumado las voces de multitud de profesionales vinculados a la salud que son defensores de los principios de la MBE.

Aunque las críticas están presentes desde los orígenes, en los últimos años se ha ido acumulando la evidencia que sugiere que la IF (en colaboración con otros actores necesarios) ha introducido sesgos en todos los procesos relacionados con la MBE, desde la producción de la evidencia hasta su síntesis, difusión y gestión. Los resultados de esta distorsión tienen un gran impacto socioeconómico y en la credibilidad de la propia MBE. A continuación, se detallarán los distintos ámbitos que se han visto afectados y algunos de los métodos empleados para ello. La división de los ámbitos es relativamente arbitraria y responde a cuestiones de claridad, si bien existe una interrelación entre todos ellos. Asimismo, se trata de una revisión breve, que no pretende ser exhaustiva, aunque se incluye abundante bibliografía para que se pueda profundizar si resulta de interés.

Producción de la evidencia
Los EC son caros, sobre todo los grandes ensayos necesarios para aprobar la entrada de un fármaco al mercado. El sector público ha cedido en gran parte la realización de EC a la industria, y los ensayos más citados son casi siempre producidos por esta (Lathyris, 2010). Asimismo, la propia industria a menudo externaliza la realización de dichos EC a empresas especializadas. Muchos críticos consideran que no debería dejarse en manos de las corporaciones la evaluación de sus propios productos, puesto que es natural que en ese caso la balanza se decante hacia el propio beneficio económico (Ioannidis, 2013).

De acuerdo con algunos estudios, los EC financiados por organizaciones con ánimo de lucro tienden a favorecer al fármaco esponsorizado hasta cuatro veces más que aquellos financiados por entidades sin ánimo de lucro (Als-Nielsen, 2003; Lexchin, 2003). No debe desprenderse de esto que todos los EC se encuentran fatalmente sesgados. Existen muchos EC con un diseño robusto y un adecuado reporte de los resultados. Esto es así especialmente en los grandes ensayos pivotales, en los que las compañías se juegan la aprobación de un fármaco. No obstante, en multitud de casos el marketing se entreteje en las características del EC, influyendo de forma sutil en cómo se enmarcan las preguntas de investigación y el diseño, conduciendo hacia la acumulación de sesgos y un reporte inapropiado de los resultados (Heres, 2006; Lexchin, 2012; Lundh, 2012; Goldacre, 2013; Le Noury, 2015; Prasad, 2015). El mayor peligro por tanto no son los estudios claramente mercadotécnicos (bautizados como experimercials), sino la coexistencia en un mismo EC de características rigurosas con un sutil «giro comercial».

La evidencia sugiere que es más probable que los EC financiados por la IF utilicen distintos métodos para distorsionar los resultados a su favor, como son: plantear preguntas de investigación orientadas al resultado deseado, usar un comparador inactivo o «de paja» (p.e. en dosis inadecuadas), seleccionar la población de estudio de modo que favorezca la intervención deseada, usar variables subrogadas como resultados principales, hacer ensayos de duración demasiado corta, mezclar los resultados de forma interesada, ignorar los datos de pacientes que abandonaron el ensayo, cambiar el resultado principal tras finalizar el ensayo, hacer análisis de subgrupos inapropiados, distorsionar los criterios de éxito (p.e., amplios márgenes de no-inferioridad) o manejar inferencias incorrectas hasta el punto de narrar como positivos resultados que en realidad no lo son (Lexchin, 2003; Turner, 2008; Ioannidis, 2010-1; Goldacre, 2013; Every-Palmer, 2014).

Existe cada vez más evidencia directa sobre la manipulación de los resultados reportados en los ensayos financiados por la industria, resaltando los resultados favorables y evitando los hallazgos inconvenientes. En este sentido, es paradigmático el caso de la gabapentina (Vedula, 2009). Se producen multitud de EC que no responden a preguntas pertinentes o que lo hacen de forma innecesariamente repetitiva. Un EC aparentemente inocuo que explora una nueva indicación de un fármaco puede constituir una estrategia de marketing offlabel (Vedula, 2012). Los EC pueden ser utilizados para el product seeding: se esparce la población del estudio en pequeños grupos reclutados en múltiples centros como herramienta comercial. Se consigue con ello familiarizar a los prescriptores con el producto y promover el contacto regular de los comerciales con el centro.

Por otra parte, los análisis de coste-efectividad son un criterio fundamental para adscribir recursos públicos y también se encuentran directamente influidos por estrategias comerciales. La mayoría de los análisis publicados presentan ratios de coste-eficacia favorables y es más probable que los estudios financiados por la industria muestren ratios por debajo de los umbrales requeridos por las autoridades (Miners, 2005; Bell, 2006). Existen multitud de métodos mediante los cuales la industria consigue maquillar los análisis de coste-efectividad (Polyzos, 2011).

No solo se ven distorsionados los ensayos sobre la eficacia de intervenciones. También se manipula el conocimiento clínico para obtener más diagnósticos y, con ello, intervenciones. Estas prácticas se agrupan bajo el término paraguas disease mongering, acuñado por Ray Monihan (2002). En general, se trata de estrategias para ampliar las fronteras de enfermedades ya definidas, definir estados de «riesgo» o «pre-enfermedad» (son paradigmáticas las estrategias agresivas para reducir el colesterol o la hipertensión arterial en prevención primaria), medicalizar problemas diversos (como la timidez, o el natural declive de testosterona y hormona de crecimiento con la edad) y lanzar agresivas campañas de «concienciación» con objetivos principalmente comerciales. Estas distorsiones contribuyen al exceso de intervencionismo en medicina, que conlleva importantes riesgos. La toma de conciencia al respecto ha llevado a lanzar distintas campañas internacionales (p.e., BMJ “Too Much Medicine”) y a acuñar conceptos como «prevención cuaternaria» (definida por M. Jamoulle, actualizada constantemente —Martins, 2018—) y «deprescripción» (Reeve, 2017).

Es importante tener en cuenta que no solo se distorsiona el cómo, sino el sobre qué se investiga. Los incentivos influyen en la agenda de investigación de distintas maneras. Se tiende a maximizar el beneficio económico, lo que lleva a centrarse en intervenciones patentables, como las farmacológicas. Algunas de las formas en que se valoran los estudios científicos tienen poco que ver con su calidad metodológica o su relevancia social, lo que conduce a seleccionar objetos y métodos de investigación con más probabilidad de reportar difusión y beneficio económico por encima de otros valores (Macleod, 2014).

Síntesis de la evidencia
Las revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA) que sintetizan ensayos que responden a preguntas inapropiadas simplemente reforzarán los mensajes inadecuados (Ioannidis, 2010-2). Como dicen los anglosajones, “garbage in, garbage out”. Se ha limitado el acceso a los datos básicos de los EC y la integración en RS de los datos disponibles, potencialmente sometidos a importantes sesgos, puede potenciar y perpetuar estos sesgos de la literatura primaria (Doshi, 2012). Dado que las RS y los MA han alcanzado gran prestigio e influencia, la industria también ha infiltrado su producción. Existe evidencia de que los ma financiados por la industria tienden a ser de peor calidad metodológica, a no evitar sesgos y conflictos de interés relevantes y a emitir conclusiones favorables a la intervención de interés (Jorgensen, 2006; Yank, 2007; Roseman, 2011; Ebrahim, 2012).

Difusión de la evidencia
Sesgo de publicación
Se trata de uno de los sesgos más graves y reconocidos. Consiste en la tendencia a publicar con más frecuencia los estudios que arrojan resultados estadísticamente significativos (lo que implica a su vez que los resultados negativos, pese a tener la misma validez, se publiquen menos). La resultante es una tendencia a sobreestimar el resultado de las intervenciones. Esto se produce en un contexto de incentivos mal orientados (como la orientación de la investigación hacia determinados resultados productivos, el famoso publica o perece), permisividad por parte de las entidades reguladoras y de las revistas especializadas, entre otros. Más allá del sesgo de publicación, la no disponibilidad en general de datos potencialmente relevantes distorsiona los resultados de las revisiones de evidencia, y con ello sesga las decisiones de las autoridades y los profesionales pertinentes. Esto tiene un enorme impacto socioeconómico. Goldacre (2013) dedica buena parte de su libro Bad Pharma a este tema.

Attributional spin
Algunos críticos defienden que referirse a las compañías como meros patrocinadores, financiadores o proveedores de apoyo a la investigación contribuye a ocultar su verdadero rol. Muchos EC son proyectos corporativos, si bien no son presentados al público como tales: se resalta el rol de los académicos que participan en el estudio y se minimiza el de la industria (Ross, 2008; Goldacre, 2013; Matheson, 2016-1; Matheson, 2016-2). A esto se le llama attributional spin (giro atributivo), y hace que los resultados sean presentados mediante la autoría de académicos creíbles, lo que reduce la impresión de influencia comercial, a la par que puede favorecer la publicación en revistas de mayor impacto (Hirsch, 2009). Muchos de estos autores tienen importantes conflictos de interés con la industria (Rose, 2010; Ahn, 2017).

Líderes de opinión
En el marketing farmacéutico, los líderes de opinión o KOL (del inglés Key Opinion Leader) son médicos u otros profesionales sanitarios de renombre en quienes los compañeros confían a la hora de formarse una opinión. Las compañías farmacéuticas utilizan a los KOL como herramientas de marketing para promocionar sus productos o influir en las decisiones de las agencias reguladoras y otras instituciones (Meffert, 2009; Sismondo, 2015). El manejo de estos KOL a menudo se externaliza a agencias de marketing especializadas.

Revistas médicas
La industria tiene una influencia considerable en lo que se publica en las revistas médicas más influyentes a través de la autoría fantasma o ghostwriting (Ross, 2008; Sismondo, 2009; Goldacre, 2013). Las propias revistas tienen importantes conflictos de interés, pues los ensayos producidos por la industria generan importantes ingresos a partir de las separatas o «tiradas especiales». Asimismo, estos artículos pueden aumentar el factor de impacto de las revistas; de acuerdo con algunos estudios, hasta un 15% (Lundh, 2010). Las revisiones narrativas y las editoriales por parte de KOL también tienen un gran impacto en la práctica clínica (Monihan, 2008; Meffert, 2009), y están sujetas a criterios de revisión más laxos.

Guías clínicas
En EE.UU., la mayoría (56%) de los investigadores involucrados en las 17 guías de práctica clínica cardiovascular más importantes publicadas entre 2004 y 2008 presentaban conflictos de interés (becas de investigación, honorarios por conferencias de promoción, acciones en bolsa o pagos por consultorías). El porcentaje aumentaba hasta el 80% al analizar los directores de los comités científicos (Mendelson, 2011). Según otro estudio, en conjunto, entre el 56 y el 87% de los autores de guías de práctica clínica tendrían al menos un conflicto de interés financiero (Norris, 2011). Estas guías con frecuencia enfatizan intervenciones nuevas y costosas y siguen la evidencia de forma laxa. Por ejemplo, en el caso de la diabetes de tipo 2, la mayoría seguían recomendando un control farmacológico estricto de la glucemia, cuando la mejor evidencia disponible sugería que esto no comportaba un mayor beneficio para los pacientes (Montori, 2009), y que podría deteriorar su calidad de vida (Yudkin, 2010).

A menudo se promueve que la declaración de los conflictos de interés es aval de transparencia e integridad. Por una parte, estos conflictos están gravemente infrarreportados (Neuman 2011) y no suelen tenerse en cuenta a la hora de valorar la evidencia presentada. Por otra, la transparencia por sí misma no disminuye la distorsión en todo el proceso e incluso puede tender a normalizar la presencia de esos conflictos de interés (Goldacre, 2013).

Visita médica
Las presiones mercadotécnicas directas por parte de los comerciales son muy relevantes. Por ejemplo, en los EE.UU., en 2004, alrededor de un tercio de los 57 mil millones de dólares que gastaron las compañías farmacéuticas en actividades promocionales se destinó a visitas médicas (Gagnon, 2008). La interacción regular con comerciales incrementa sustancialmente las probabilidades que un fármaco se incluya en el stock del hospital y, si el médico recibe honorarios, el incremento es aún mayor (Chren, 1994). Los pacientes entrevistados consideran en general que los lazos financieros entre los médicos y las compañías farmacéuticas son inaceptables y comprometen la calidad de la asistencia (Licurse, 2010). No obstante, raramente se les informa de estos lazos. En los últimos tiempos se vienen tomando medidas restrictivas en distintos países (ver «Posibles medidas»).

Formación de los profesionales
Los médicos se ven expuestos al marketing farmacéutico desde su formación de grado (Sierles, 2005; Grande, 2009; Austad, 2011). La formación médica continuada (FMC) es parte esencial del desarrollo de los profesionales. En muchos países esa formación depende financieramente de la IF. En los EE.UU., en 2010, aunque algunas regulaciones habían modulado ya su influencia, aproximadamente el 50% de la financiación de la FMC procedía directamente de la IF (Steinman, 2012). Los espónsores tienen influencia directa en los programas educativos, involucrando con frecuencia a KOL y usando a menudo presentaciones preparadas por la propia compañía (Avorn, 2010). Algunos estudios sugieren que la FMC esponsorizada conlleva un incremento de las tasas de prescripción del producto en cuestión (Wazana, 2000). La mayoría de congresos y eventos formativos cuentan con patrocinio industrial (Brody, 2009).

Sociedades científicas y profesionales
Las sociedades médicas profesionales tienen un papel importante en la definición y promoción de los estándares de salud. Sus pronunciamientos públicos, guías clínicas, cursos de FMC, normativas éticas, etc. tienen un gran peso para los profesionales y la sociedad. Muchas de estas sociedades reciben abundante financiación por parte de la industria, y a menudo carecen de políticas de regulación o estas son insuficientes (Rothman, 2009; Brody, 2010; Fabbri, 2016).

Asociaciones de pacientes
Las asociaciones de pacientes influyen en las políticas sanitarias, así como en las actitudes de pacientes y allegados y en la opinión de la población general. Los vínculos financieros entre estas asociaciones y la industria también se han hecho más intensos en los últimos años. Muchas de estas reciben fondos de la industria, generándose a menudo una situación de dependencia económica. En este contexto se generan potenciales conflictos de interés, a pesar de lo cual la transparencia y las políticas de regulación en general son insuficientes (Colombo, 2012; Rose, 2013; McCoy, 2017; Rose, 2017).

Gestión de la evidencia
Riesgo y seguridad
La aprobación de nuevos productos o indicaciones requiere que se demuestre su efectividad y una seguridad razonable. A pesar de todo, a menudo se tarda mucho tiempo en retirar intervenciones con defectos de seguridad o eficacia, con grandes costes económicos y en morbimortalidad. Esto se debe en parte a las limitaciones intrínsecas de los métodos y recursos disponibles. Existen efectos secundarios relevantes pero sutiles, que no se logran detectar hasta que un fármaco se ha usado profusamente durante bastante tiempo. Por eso son tan importantes los estudios independientes de farmacovigilancia poscomercialización. No obstante, el estudio de los procesos de retirada de distintos fármacos y procedimientos en los últimos años sugiere que los lazos financieros con la industria pueden determinar la orientación de los autores de ensayos y MA en cuestiones de seguridad. La rosiglitazona, un medicamento para la diabetes de tipo 2, fue aprobada y prescrita en todo el mundo durante 10 años, con beneficios multimillonarios, a pesar de que existía evidencia limitada de sus beneficios y, especialmente, de su seguridad (Cohen, 2010). Actualmente se encuentra retirada en la UE, India, Suráfrica y Nueva Zelanda, y sus indicaciones se restringieron mucho en los EE.UU. Otro caso muy conocido es el del rofecoxib, un antiinflamatorio no esteroideo que incrementa el riesgo cardiovascular. Los datos revelados durante un litigio sugieren que el fabricante distorsionó intencionalmente la presentación de los datos de seguridad de los ensayos (Curfman, 2005), y entrenó a sus comerciales para evitar de forma tácita las preguntas de los médicos sobre ese tema (Berenson, 2005).

Captura del regulador
La industria influye de distintas maneras en la elaboración y aplicación de las normativas que regulan la aprobación y retirada de medicamentos, así como sus precios. Es un fenómeno bautizado como «captura del regulador». Se trata de una cuestión fundamental, teniendo en cuenta el peso que tiene la partida destinada a gasto farmacéutico en los presupuestos de sanidad y las repercusiones en morbimortalidad que se derivan de aprobaciones que no cumplen con las suficientes garantías. Los conflictos afectan desde las más altas esferas, como los ministerios de sanidad o las grandes agencias del medicamento (FDA, EMA), hasta los comités de ética locales o las oficinas de farmacia de los hospitales. Estas entidades no siempre actúan orientadas hacia proteger a la población, sino que lo hacen de acuerdo con los intereses corporativos.

Existen distintos mecanismos para vehiculizar estas influencias: las leyes que fijan el gasto farmacéutico y las posibilidades de negociación con los proveedores, la relajación de las normas de introducción de medicamentos al mercado (p.e., permitiendo el uso de variables subrogadas como medidas de resultados en lugar de supervivencia o calidad de vida), la validación de nuevas patentes de fármacos que no aportan beneficios significativos, pero son mucho más caros que sus predecesores (los denominados me too), etc. Estas prácticas se han denunciado reiteradamente (Goldacre, 2013). En el campo de la oncología, por ejemplo, existen múltiples estudios recientes que muestran cómo se han relajado los estándares y se aprueban de forma sistemática fármacos con beneficios marginales y precios astronómicos (Kim, 2015; Davis, 2017; Prasad, 2017).

Conclusiones y posibles medidas
Como hemos podido ver, los conflictos de intereses que distorsionan la MBE no forman parte de una «gran conspiración secreta», sino que se trata de problemas inherentes a nuestro contexto socioeconómico. Solo el estudio riguroso nos permite identificar bien de qué maneras se articulan estos conflictos y cómo podemos ponerles coto. Este estudio se encuentra muy dificultado por las condiciones de manipulación y falta de transparencia generalizadas. A pesar de ello, muchas personas están dedicando grandes esfuerzos a desenmascarar estos problemas y a proponer soluciones. No se trata de un tema menor: el buen funcionamiento de la MBE es clave para que las personas y poblaciones sean objeto de intervenciones de eficacia y seguridad probadas. Aunque no es el objetivo principal de este artículo, se nombrarán aquí algunas de las medidas que han sido propuestas para intervenir en esta situación.

En primer lugar, muchos autores apuestan por que debe recalibrarse el concepto de integridad en la investigación, de tal modo que los comentados sesgos y conflictos sean vistos con la misma gravedad que la falsificación y el fraude individuales. Para ello se requieren campañas de sensibilización dirigidas no solo a los profesionales, sino a la población general.

Deben hacerse mejores ensayos clínicos (adecuado tamaño y selección de pacientes, en respuesta a preguntas clínicamente relevantes, con comparaciones adecuadas contra la mejor alternativa disponible, etc.). En cuanto a la aprobación de nuevos fármacos, toda la información sobre eficacia y seguridad que manejen las compañías y entidades reguladoras debe ser de dominio público. Es fundamental que sea obligatorio el registro de todos los EC que se llevan a cabo, así como la publicación oportuna y de libre acceso de todos los datos relevantes. En los últimos años se han dado pasos importantes en este sentido, como la campaña All Trials (ver enlace en bibliografía), aunque queda mucho por hacer. Estas iniciativas deberían contar con un amplio apoyo, incluyendo todas las sociedades profesionales, académicas y científicas.

Se requiere un mayor desarrollo de recursos, como los estándares de reporte de ensayos (CONSORT) y la herramienta de riesgo de sesgo de la Cochrane, puesto que les falta alcance y detalle, especialmente para casos de sesgo más sutiles (Bero, 2013; Prasad, 2015). De lo contrario, el cumplimiento de estos estándares puede conferir una credibilidad inmerecida a ciertos estudios.

Es necesario un mayor control y rendición de cuentas de las publicaciones de las revistas académicas, dado que estas son en buena parte custodias del canon académico y deben exigir que los datos relevantes sean de acceso libre y elevar los estándares de atribución de autoría, rigor científico e información (Lundh, 2010; Handel, 2012; Smith, 2012). Las guías del Comité Internacional de Revistas Médicas siguen siendo permisivas con el marketing farmacéutico (Matheson, 2016).

Es importante promover que la formación de los profesionales sanitarios sea independiente de los intereses comerciales y que proporcione herramientas críticas. Algunos estudios indican que las medidas tomadas en esa dirección pueden ser eficaces, por ejemplo, durante la formación de grado (Sierles 2015). Asimismo, están comenzando a proliferar un mayor número de eventos formativos desligados de la financiación y promoción de la IF.

Deben tomarse medidas para controlar los conflictos de interés financieros a todos los niveles. Por ejemplo, la declaración obligatoria de pagos a médicos, que se ha implementado de forma más o menos parcial en distintos países. Esta exigencia de transparencia debe extenderse a sociedades profesionales, revistas científicas, entidades reguladoras (y sus miembros) y asociaciones de pacientes.

Es fundamental tener claro que todas estas medidas quedarán en papel mojado si no se ponen en marcha los recursos necesarios para su implementación y para asegurar la rendición de cuentas de los responsables. Autores como Goldacre (2013) insisten en que la mera promulgación de códigos de conducta, normativas o leyes no solo no sirve de nada, sino que puede ser contraproducente al dar la sensación que se está haciendo algo cuando no es así. Las consecuencias para los infractores deben ser suficientes como para favorecer la disuasión y garantizar la restauración del daño en la medida de lo posible.

Asimismo, como se ha afirmado en la introducción, los conflictos de intereses son estructurales y deben abordarse como tales si se quiere minimizar su impacto. Las medidas deben buscar ir a la raíz en los distintos niveles relevantes (investigación, docencia, regulación de medicamentos, etc.). Debe garantizarse el máximo consenso y alcance (p.e., de nada sirve endurecer la regulación en un territorio si se externaliza la producción de estudios a otro lugar donde la normativa es más laxa). En la medida de lo posible, debe adoptarse una perspectiva más preventiva que meramente reactiva. Solo así se conseguirá recuperar la confianza en la MBE, una herramienta indispensable para el buen funcionamiento de los sistemas de salud.

Carlos Soler es psiquiatra

Artículo publicado originalmente en https://www.escepticos.es/node/5934

Reproducido con permiso

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Fuente: http://www.nogracias.org/2020/08/12/la-distorsion-de-la-medicina-basada-en-la-evidencia-por-carlos-soler/

¿Para qué sirve tomar colágeno? ‘Darwin, te necesito’ es la serie de 'Materia' y EL PAÍS VÍDEO que aborda los tópicos de la ciencia para separar los mitos de la realidad

El colágeno, presente en la piel, huesos, ligamentos, tendones y cartílagos, es un componente fundamental del cuerpo humano: supone aproximadamente un cuarto del total de proteínas. Sus propiedades dan resistencia y elasticidad a piel y articulaciones. Sin embargo, es imposible asimilar la proteína en su estado funcional.

Tomar colágeno no protege ni regenera las articulaciones. No alivia el dolor articular. No fortalece los músculos ni los huesos. No mejora la elasticidad de la piel. Tomar colágeno es inútil, si el objetivo es tener más colágeno en el cuerpo.

En este capítulo de Darwin, te necesito, la serie científica de Materia y EL PAÍS VÍDEO que separa los mitos de la realidad, se aborda el proceso digestivo de asimilación de las proteínas para destapar el truco que hay detrás de estos suplementos alimenticios.

https://elpais.com/elpais/2018/08/24/ciencia/1535126540_201065.html

El caballo de Troya de la lucha contra los antivacunas. Respuesta al artículo Tres mil niños sin vacunar (por decisión familiar) en la modernísima Barcelona.

Alfredo Caro-Maldonado

@cienciamundana

Respuesta al artículo   Tres mil niños sin vacunar (por decisión familiar) en la modernísima Barcelona  de Eduard Rodríguez Farré y Salvador López Arnal.

Ya sabemos que las palabras las carga el diablo. No es lo mismo la palabra libertad en boca de Rivera que de Durruti. La misma palabra, una esconde que es un tipo de libertad sin igualdad, la otra es la libertad universal, donde sin igualdad no hay libertad. Esto toda persona de izquierdas lo sabe. Lo mismo pasa con la palabra “progreso”, que tiene connotaciones mucho más agradables. Progreso nos huele a mejora. Menos gente “progresista” tiene en cuenta que el progreso, cuando se refiere a la ciencia y la tecnología, lleva implícito otro concepto, el de crecimiento. Y ahí ya no hay tanto consenso. ¿Debemos crecer eternamente, o tenemos que apostar por el decrecimiento?

¿Y qué tiene que ver eso con el debate sobre las vacunas? La medicina se apoya, entre otras cosas, en los saberes y tecnologías que la ciencia produce. Durante las últimas décadas, con la tecnociencia, la medicina no sólo se apoya, sino que es dirigida y manipulada por aquella. Un “nuevo” concepto surge, iatrogenia. El mal causado por la práctica médica. Así, las vacunas, como tecnología que son, no están libres de este mal.

Decir que las vacunas son uno de los avances tecnológicos más importantes para las clases populares es una perogrullada. Pero, como la defensa de la libertad, la defensa de las vacunas puede esconder intenciones, que si no se explicitan, terminan yendo en contra de las clases populares. Contradictorio ¿verdad?

En el artículo de Eduard y Salvador se argumenta que la sinrazón de los antivacunas en Cataluña, y en concreto Barcelona, son un peligro a combatir. No son santo de mi devoción aquellos que dicen que no quieren vacunar a sus hijos. Pero cuando aparece algún caso de personas enfermas por infecciones con vacunas y se orquesta la típica campaña ¡ay los antivacunas! a mí se me frunce el ceño. De hecho, la primera crítica que le hago a este artículo es que no dice que son varios los motivos por los que un infante no es vacunado:

Sus padres son antivacunas. Rechazan inmunizar por cuestiones religiosas, filosóficas, políticas, etc. Sus padres tienen duda vacunal. No se niegan a vacunar, pero tienen dudas sobre la seguridad/eficacia de algunas. Así que a lo mejor deciden no vacunar del sarampión, por ejemplo.

La familia es “pobre”. Aunque las vacunas obligatorias sean gratuitas, el acceso a los sistemas de salud para los recordatorios es a menudo complicado entre los expulsados del sistema.

Los niños con alguna enfermedad crónica o transitoria cuyo sistema inmunológico no va a responder, o lo va a hacer de manera perjudicial. No decir esto, es decir muchas otras cosas.

Ya entrando en las especificidades del artículo:

"Gracias a la vacunación (inmunización) generalizada de los niños, la difteria ahora es poco común en muchas partes del mundo."

En España, y el resto del mundo realmente, debido a la privatización de buena parte del sistema de salud (el diseño, la producción, distribución, imposición de precios de los medicamentos), no existe una vacuna única contra la difteria. La vacuna de la difteria NO inmuniza frente a la bacteria Corynebacterium diphtheria, sino contra su toxina, la que causa la enfermedad. Por eso no produce inmunidad de rebaño y sigue habiendo portadores asintomáticos. Eso es un peligro, porque como decía no tenemos anti toxina en España, y podrán existir casos en los que se dé un brote. Por eso varios países del este tienen lista la antitoxina que es curativa.

Además, no existe en España una vacuna única, sencilla, contra la toxina que causa la difteria, sino que por culpa del entramado tecnosanitario hay una triple (Difteria, tétanos y tos ferina). Esto es un problema de salud pública porque:

- La vacuna contra la toxina pierde eficacia.

- La vacuna contra la tos ferina puede tener efectos secundarios, no todo el mundo se puede vacunar.

El niño de Olot no murió por los antivacunas sino por la falta de suero, de anti toxina. Ese niño puede que no se hubiera muerto en Rusia, porque allí sí lo tienen.

Eso tampoco se dice en el texto.

No es cierto lo que el artículo afirma:
"Como hemos comentado, hemos vivido recientemente un caso trágico de difteria en Cataluña, una “mort petita [una muerte pequeña]” que muestra que aunque el porcentaje de personas no vacunadas no sea muy elevado, si el grupo está muy concentrado en un área determinada, puede representar un grave peligro para ellos mismos y, también, para la comunidad en general."

El resto del párrafo es también incorrecto. Un solo portador sano es suficiente para hacer que una persona no vacunada o con una vacuna inefectiva se enferme. En el artículo no se menciona que la vacuna es contra la toxina y que por tanto los niños que por cualquier motivo no pueden vacunarse, o los ancianos que hayan perdido la inmunidad, están expuestos a la enfermedad. Es más, ninguna de las enfermedades de la triple (Tdap) tiene protección de grupo (o de rebaño). La del tétanos porque no es contagiosa, la de la Tos ferina porque tiene poca memoria, y la de la difteria porque no protege de la infección sino de la toxina, existiendo portadores sanos.

Entonces no entiendo, viniendo de una persona tan comprometida como Eduardo Rodríguez, que se obvie algo tan importante: la vacuna de la difteria no se mejora, al contrario, se empeora al hacerla triple, porque la comercializa Glaxo, y no quieren invertir en una mejor, "con esa les vale".

Y no entiendo tampoco por qué se habla de las vacunas en general, otro error conceptual (¡y político!).

Y ¿por qué pasa esto? Pues porque no se mejoran las vacunas. Porque no hay flexibilidad en su aplicación (vacunas simples, anti toxina, etc.) ¡Porque los intereses económicos priman sobre los derechos sanitarios! Es justo y necesario criticar a aquellas familias que de manera intransigente se niegan a vacunar a sus hijos, los atiborran de comida basura, les hacen fumar, etc. Pero no se puede utilizar el doble rasero, si no, estaremos acompañando el discurso autoritario cientifista tan en boga últimamente. Es fundamental que desenmascaremos dos cosas:

1- el autoritarismo que hay detrás de los que quieren que todo el mundo vacune a sus hijos sin rechistar. El mundillo escéptico es aterrador.

2- existen muchos motivos (y cada vez más) por los que desconfiar de la medicina en general y de los médicos en particular. ¿Hace falta una lista? Así que la gente tiene toda la razón y el derecho a desconfiar en la mal llamada "ciencia médica". Eso no existe, la medicina no es una ciencia, y es propio de la arrogancia de la profesión y del cientifismo darle ese calificativo. La medicina “puede” basarse en la evidencia, en las ciencias (biología, fisiología, farmacología, etc.) pero como tal es una práctica humana que busca (debería buscar) la mejora del bienestar humano. La filosofía, la ética, ciertas creencias del paciente, etc. son imprescindibles para la “cura”.

En España los antivacunas son anecdóticos, la tasa vacunacional es total. Siendo en Cataluña la más baja, está entre el 93,9 y el 95,3. No hay un problema de antivacunas.

Como ejemplo el Sarampión. En Navarra se dio un “brote” en 2017 ¡con 34 casos! Los hooligans clamaron contra los anti vacunas. La realidad es que el 40% de esos afectados habían sido vacunados correctamente. El 60% restante había sido vacunado una vez o ninguna. El sesgo se ve cuando no dividen esa estadística. Socialmente es muy importante diferenciar aquel niño que no ha sido vacunado nunca o que se vacunó una vez y no se hizo el recordatorio. ¿por qué? ¿Dónde estaba el sistema de salud? ¿En qué condiciones socioculturales está sus padres? ¿Son realmente anti-vacunas, o solo pobres?

O sea, que el problema está en la vacuna, en su efectividad y en el acceso de la población a los pediatras en particular y a los sistemas de salud en general.

¡Y la confianza! ¿Cómo podemos confiar en los pediatras si sus asociaciones profesionales cobran millones de € de aquellos que enferman a nuestros hijos ? ¿Si tienen unos conflictos de intereses vergonzosos?

Cómo vamos a fiarnos de los sistemas de salud del Tamiflú, los fármacos del Alzheimer o el dietilestibestrol .

Además los autores hablan de “Enfermedades muy prevalentes han sido prácticamente eliminadas … en los países en los que se aplican estas medidas. El tifus, el cólera, la tuberculosis, la malaria y tantas otras son algunos de los ejemplos que pueden citarse. ¡El cólera! ¿De verdad nos van a hacer creer que ha sido la vacuna “de existencias limitadas” y que “requiere de grandes medios logísticas”? Es la justicia social la que puede eliminar el cólera, y no medicamentos para pijos viajeros.

Es importante que en el debate sobre las vacunas no nos unamos al poco ético y menos efectivo discurso coercitivo, que es el que mueve al grupo principal de escépticos y divulgadores patrios. El estruendo no es el mismo que por ejemplo con padres fumadores, cuyos hijos tienen problemas de salud en cierto modo mayores que los no vacunados en una sociedad con plena penetrancia vacunal. ¿Teniendo en cuenta que el 25% de las madres fuman, tendríamos que penarlas? Eso no se plantea, pero sí con las vacunas. ¿Por qué? Pues porque el “movimiento provacunas” del que hablo lleva en el tuétano la idea de “progreso” de la tecnociencia. Nada debe parar los resultados de la tecnociencia, ¡nada! Y eso a su vez, lleva implícito un autoritarismo de aspecto liberal (en lo económico) muy peligroso.

Por ello creo que el artículo y lo que plantea son un profundo error, distrae de lo fundamental, necesitamos otra medicina, menos “tecnificada”, más humana y que genere más confianza.

Tres mil niños sin vacunar (por decisión familiar) en la modernísima Barcelona. El 1,5 % de los niños barceloneses no están vacunados y los motivos nada tienen que ver con indicaciones médicas.

Eduard Rodríguez Farré y Salvador López Arnal

Rebelión

Este artículo ha sido respondido críticamente aquí. 

Eduard Rodríguez Farré y Salvador López Arnal

¡Estamos hartos de tanta ciencia! ¡Nos sobra ciencia! ¡Pasamos de tanto conocimiento tecnificado en manos de corporaciones y farmacéuticas! ¿Y el pensamiento alternativo? ¿Dónde van a parar nuestras intuiciones, nuestros sentimientos más profundos? ¿Y los intereses de las corporaciones farmacéuticas? Veamos, veamos. El asunto de las vacunas suele ayudar para distinguir el trigo de la paja, el saber contrastado del disparate (envuelto a veces con ropajes izquierdistas radicales). No olvidemos los efectos de estas decisiones en la comunidad. La reciente información. Tomamos pie en un artículo de Jessica Mouzo Quintáns [JMQ] del pasado 20 de julio [1]. “Barcelona detecta unos 3.000 niños no vacunados por decisión familiar”. El movimiento antivacunas, señala JMQ, cuenta con varios cientos de familias en la ciudad de Barcelona. La última Encuesta de Salud “ha cuantificado la presencia de este fenómeno en la capital catalana y, aunque es muy minoritario, existe: el 1,5% de los niños barceloneses -unos 3.000, según el Ayuntamiento- no están vacunados y los motivos nada tienen que ver con indicaciones médicas”.

¿Con qué motivos entonces? Los de siempre, los de otras momentos de los movimientos antivacunas. Ahora prevalecen estos: “Las familias alegan cuestiones religiosas o ideológicas y, sobre todo, que no lo ven necesario o les preocupa la seguridad de las vacunas”.

La comisionada de Salud del Ayuntamiento barcelonés, Gemma Tarafa, “ha hecho un llamamiento a la calma y ha asegurado que el 96,5% de los niños están vacunados”. La inmunidad de grupo está garantizada… por los vacunados y, punto decisivo, para todos, también para los no vacunados. “Esto significa que, pese a haber un determinado número de personas no inmunizadas y, por tanto, expuestas a una serie de enfermedades infecciosas, la población está protegida contra estas infecciones porque hay una masa crítica muy amplia que sí se ha inmunizado contra esos patógenos”

Sin embargo, prosigue JMQ con razón, no hay un riesgo cero (recuerda que en 2015 falleció por difteria en Olot un menor no vacunado por decisión familiar, de la madre en este caso). Tarafa señaló que no hay que bajar la guardia; desde luego que no. "Es importante decir que esos niños que no se vacunan no tienen problemas porque hay un porcentaje inmenso de niños que sí lo hacen”. El Ayuntamiento potenciará el plan de vacunación de la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB) que, entre otras medidas, enviará una carta a las familias de los recién nacidos para recordarles los beneficios de la vacunación. La comisionada ha apostado por "hacer más pedagogía y explicar mejor" los beneficios de la vacunación.

JMQ da un dato a tener muy en cuenta. La implantación del calendario vacunal en Cataluña ha conseguido reducir en un 96% -¡ 96%- la incidencia de enfermedades vacunables en los últimos 30 años. La comunidad ha pasado de registrar 36.740 casos durante 1984 (cuatro años después de la introducción del calendario en España ) a 1.506 en 2014, 35.234 menos .

Con el ánimo de aportar nuestro granito de arena a esta nueva campaña de concienciación, seleccionamos algunos apartados de un libro que hace tres años publicamos en la editorial El Viejo Topo [2]:

1. ¿Para qué son efectivas las vacunas?

Las vacunas son efectivas para prevenir las enfermedades infecciosas aunque no todas las enfermedades infecciosas, como ya hemos indicado, tienen vacunas. Que se obtengan vacunas depende en gran medida del tipo de microorganismos que se quiera combatir.

Hay que destacar, insistimos en este punto, que, fundamentalmente, gracias a las vacunas se han podido eliminar una serie de enfermedades que eran gravísimas hasta hace pocos años. Un médico joven, en nuestro país, no ha visto morir a la gente de difteria, ni de tos ferina, ni de fiebres de Malta, ni de poliomielitis, ni de toda una serie de afecciones que era muy corrientes en los años cincuenta, sesenta o incluso setenta del pasado siglo en España y también, claro está, en muchos otros países.

¿Qué ha resultado decisivo en medicina en épocas recientes? Solemos pensar en los medicamentos. Pero, como también hemos señalado anteriormente, lo más eficaz que ha existido hasta el momento en medicina han sido las vacunaciones, las medidas higiénicas y la mejora de las condiciones de vida. Todo ello ha sido esencial para mejorar fuertemente la salud pública y para aumentar la expectativa de vida de los ciudadanos de muchos lugares del mundo (no de todos desgraciadamente). Enfermedades muy prevalentes han sido prácticamente eliminadas (o ubicadas en posiciones mucho más secundarias) en los países en los que se aplican estas medidas. El tifus, el cólera, la tuberculosis, la malaria y tantas otras son algunos de los ejemplos que pueden citarse. Aunque por supuesto no hay que olvidar, el tema es decisivo social y humanamente, que algunas de estas enfermedades están rebrotando en la actual situación de degradación de las condiciones de vida y los derechos laborales de los sectores más desfavorecidos de nuestras sociedades y por las políticas públicas privatizadoras que algunos gobiernos impulsan, junto con la absolutamente inadmisible marginación o prohibición, cuando es el caso, de atención sanitaria a ciudadanos migrantes.

En nuestro país había malaria todavía en los años 50 del pasado siglo. En el delta de Ebro, en los arrozales del Guadalquivir, en muchos territorios. Eliminando el vector transmisor, el mosquito Anopheles, se eliminó la propia enfermedad. Fue el maldecido DDT lo que permitió eliminar la malaria y lo que también permitió acabar con el tifus exantemático [3]. De esta enfermedad hubo una gran epidemia en España en los años 40.

Las medidas de higiene son medidas preventivas, necesarias sin ninguna duda. Pero desde un marco general, más constante, ha sido la vacunación el procedimiento que ha permitido eliminar todo un conjunto de enfermedades que hoy, prácticamente, sólo pueden verse en libros de patología, y en letra pequeña, en todos aquellos países que tienen medios y sobre todo, volvemos a insistir, voluntad política para aplicar las correspondientes medidas.

2. ¿Es peligrosa la difteria?

La difteria es una infección aguda causada por una bacteria denominada Corynebacterium diphtheriae. Se propaga de persona a persona a través de las gotitas respiratorias, como las que se producen con la tos o los estornudos, de una persona infectada o de alguien que porte la bacteria pero que no tenga ningún síntoma. También por lesiones de la piel así como por leche contaminada y fómites.

La bacteria infecta generalmente la nariz y la garganta. Los síntomas se presentan de 1 a 7 días después del contagio. La infección de garganta produce una pseudomembrana o cubierta de color gris-verdoso, dura y fibrosa que puede obstruir las vías respiratorias. El enfermo presenta dolor faríngeo, disfagia, nauseas, vómitos, cefalea y fiebre alta. Es característico la presencia de ganglios dolorosos en la parte anterior del cuello y, a veces, un gran edema conocido como “cuello de búfalo”. El paciente se encuentra muy debilitado y con aspecto de padecer una grave enfermedad. La alteración respiratoria puede ser muy grave y conducir a la muerte si no se trata a tiempo.

Una vez que se produce la infección, la bacteria genera sustancias peligrosas llamadas toxinas, que se diseminan a través del torrente sanguíneo a otros órganos, como el corazón y el cerebro, y causan daños importantes que a partir de cierto momento son irreversibles y causan también la muerte.

Gracias a la vacunación (inmunización) generalizada de los niños, la difteria ahora es poco común en muchas partes del mundo. En España, hasta el verano de 2015, hacía 30 años, no se había dado ningún caso. En los años 80 del pasado siglo se había alcanzado, gracias a la vacunación, la inmunización de prácticamente toda la población.

Los factores de riesgo para la difteria son, entre otros: ambientes de hacinamiento, higiene deficiente y, sobre todo, la falta de vacunación. Esta última ha conseguido que la difteria disminuya radicalmente en términos globales, sin embargo en algunos países pobres la enfermedad sigue siendo endémica. Cuando se abandona la vacunación por empeoramiento de las condiciones de vida, se detecta un incremento de casos muy importante. En los países de la antigua Unión Soviética, a partir del desmembramiento de 1991 y la introducción del llamado “libre mercado”, se observó un importante incremento de los casos de difteria que afectó especialmente –tal como señalan Soriano García y Fernández Roblas- a personas mayores de 15 años con un pico en 1995 (más de 50.000 casos) y con una mortalidad del 2-20% según los territorios.

Una vez diagnosticada la difteria, el tratamiento con antibióticos y, en su caso, con la antitoxina diftérica debe empezar de inmediato. A partir de cierto punto es irreversible.

La difteria puede ser leve o grave. Algunas personas pueden no tener síntomas o ser simplemente transmisoras, mientras que en otras la enfermedad puede empeorar lentamente (un ejemplo más del poliformismo humano del que hemos hablado. La recuperación de la enfermedad es lenta. La complicación más común es la inflamación del músculo cardíaco (miocarditis). El sistema nervioso puede verse afectado en forma grave y frecuente, lo que puede ocasionar parálisis temporal.

La forma más efectiva de control ante la difteria es mantener el más alto nivel de vacunación en la comunidad. Otros métodos de control incluyen el pronto tratamiento de casos y mantener un programa de vigilancia epidemiológica. Cualquiera que tenga contacto con una persona con difteria debería ser examinada en busca de la bacteria y tratada con antibióticos. En España, y en la mayoría de países, la difteria está en la lista de enfermedades de declaración obligatoria.

La introducción de la vacuna antidiftérica implicó una fortísima disminución de la incidencia de esta enfermedad, hasta prácticamente su desaparición en muy pocos años. Podemos observarlo claramente en la siguiente figura, en la que se muestra la curva de mortalidad por 100.000 habitantes en Nueva York e Inglaterra y Gales. Antes de 1930 en Nueva York morían alrededor de 40 personas por cada 100.000 habitantes; a partir de 1930, cuando se había alcanzado una inmunización del 50% de los niños, la mortalidad disminuyó rapidísimamente hasta situarse en alrededor de 0,1 por 100.000 en 1940 (la escala de la ordenada de la gráfica es logarítmica). De forma similar, en Inglaterra y Gales la mortalidad por difteria de cerca de 60 por 100.000 antes en 1940, el año en que se alcanzó por primera vez una vacunación del 50% de los niños, disminuyó al 0.01 por 100.000 en la década de los 50. Como comentó Sir McFalarne Burnett, unas 20.000 personas dejaron de morir anualmente.

¿Desde cuándo se vacuna en España contra la difteria? Aunque la se inició en 1945, las campañas masivas de vacunación combinada comenzaron en 1965 mediante dos campañas anuales, junto a la vacunación antipoliomielítica oral, destinadas a los niños que tenían entre tres meses y tres años. En 1967 se decidió añadir una tercera dosis.

¿Está la población española correctamente inmunizada contra ella? En torno al 95% de los niños están correctamente protegidos. La incidencia (no la mortalidad) media anual de difteria en España era de casi 1.000 casos por 100.000 habitantes en 1941. A partir de entonces, gracias a las campañas de vacunación, los casos se fueron reduciendo. En 1987 se registró el último caso. El de Olot de mediados de 2015 fue el primero desde entonces.

Según la OMS, más del 83% de los niños de todo el mundo están correctamente vacunados, lo que salva anualmente unas 2,5 millones de vidas. En 1943, se dieron un millón de casos de difteria y 50.000 muertes solo en Europa. En cambio, en 2013, hubo 3.300 muertes en todo el mundo.

3. ¿Quiénes formaron parte de los primeros movimientos antivacunas?

En Inglaterra, ya desde la época de Jenner, siempre ha existido en determinados sectores sociales una reacción contraria a las vacunas. Fueron muy reacios a la novedad inicialmente. No sólo en Inglaterra sino en el mundo anglosajón en general. En Estados Unidos, ya en el siglo XX, también han sido importantes los movimientos antivacunación. Muchos de los grupos opositores que han surgido en España en estas últimas décadas tienen sus orígenes en movimientos anglosajones, en grupos afines de Estados Unidos e Inglaterra. Suele ir por épocas. En los años ochenta del pasado siglo también hubo en nuestro país grupos de personas partidarias de no vacunarse.

Así, pues, de entrada, nuestro asunto fue controvertido y, precisamente, en el país donde nació el concepto fue donde nació también la oposición a la vacunación. Las revistas generales inglesas de la época, Punch [5] por ejemplo, estaban llenas de dibujos satíricos contra la “teoría” de la vacunación de Jenner. En algunos de esos dibujos se ven personas a las que les salen cuernos de vacas. Empero, ya hemos hablado de ello, uno de los colectivos que vio más rápidamente su efectividad y que fueron, a un tiempo, grandes difusores de la vacunación, fueron los científicos españoles de aquellos años.

Curiosamente, algunas décadas antes de Jenner el príncipe heredero británico fue “vacunado” según un método turco traído por el embajador de Gran Bretaña en el Imperio Otomano. Por supuesto: antes de inmunizar al príncipe, como medida empírica de seguridad, se “vacunó” a los criados de la corte. Las desigualdades sociales también irrumpieron en el ámbito de la vacunación.

Suele afirmarse que las personas, familias y asociaciones que mantienen posiciones críticas frente a la vacunación se ubican, en general, en posiciones progresistas de izquierda. No es así o, cuanto menos, no siempre es así. Michelle Bachmann, la que fuera aspirante a la candidatura del partido republicano a la presidencia de los EEUU en 2012, es contraria a la vacunación. Realiza un tenaz proselitismo en estos temas y de progresista -en el buen sentido de la palabra y del concepto- tiene bien poco. Es partidaria del creacionismo o del diseño inteligente y de su enseñanza, en pie de igualdad, con el darwinismo (o incluso en posición preferente) en las escuelas e institutos públicos y privados. Gran parte de la derecha conservadora y reaccionaria de EEUU, como es sabido, mantiene estas posiciones.

Sorprende que grupos críticos de la vacunación se consideren en nuestro país progresistas, entendiendo por “progresista” un ciudadano partidario de la racionalidad científica y defensor del bienestar público, la justicia social y el avance del conocimiento. La no vacunación no abona ni está relacionada con ningún sendero que nos aproxime a estas deseables finalidades.

4. ¿Cómo defienden su posición las personas contrarias a las vacunas y a la vacunación?

Las razones son variadas, no son unánimes ni homogéneas.

En el mundo anglosajón, el pensamiento antivacunas suele alimentarse de la incorrecta creencia de que la vacunación no es natural, que es un proceso artificial, y que hay que dejar que las enfermedades infecciosas sigan su curso espontáneo. Hay que defenderse de ellas siempre de manera natural. Admitamos ese criterio por un momento. Si obráramos así, pondríamos en peligro -morirían de hecho- a millones de personas en todo el mundo.

Vacunando, dicen otros colectivos (otro de los argumentos “críticos” esgrimidos), no seleccionamos y estamos haciendo más débil a la población. La consideración es errónea, además de merecer calificativos morales y filosóficos más contundentes. Por más epidemias que haya sufrido la población humana nunca se ha hecho resistente a la peste, a la viruela o a la gripe de forma natural. En toda epidemia siempre hay gente que muere y hay gente que no; cualquiera que lea literatura médica puede comprobarlo.

Desde un punto de vista estrictamente científico, desde el marco conceptual en el que se mueve la ciencia médica, no hay ninguna razón admisible contra la vacunación. Podemos analizar con más detalle el tema riesgo-beneficio al que antes aludíamos. Es evidente que, en general, todo tiene un riesgo y un beneficio. Aquí, en el caso de la vacunación, el balance sobre riesgos y beneficios no ofrece discusión: son indudables sus beneficios.

Cuando uno de nosotros [ERF] hacía medicina en urgencias, algunos niños se morían de ahogo y había que hacerles una traqueotomía cuando tenían difteria. Los niños que tenían tos ferina se pasaban meses con enormes sufrimientos. No sólo eso. Estaban también las epidemias de tifus (los tifus eran entonces muy corrientes). Todo eso, afortunadamente, ha desaparecido en la práctica de la medicina actual. La vacunación ha sido, pocos médicos podrían negarlo, el arma más potente que hemos tenido para prevenir enfermedades, sobre todo entre los sectores más pobres de población que no han tenido acceso a condiciones sanitarias adecuadas, tanto en los países ricos (con grandes desigualdades sociales) como en los países pobres o empobrecidos. Sin ninguna duda, sin que exista ni puede existir alguna incertidumbre en este asunto.

Las vacunas son, por otra parte, más efectivas que los medicamentos. Desde que existen los antibióticos, una difteria, una tosferina, puede tratarse con ellos, pero es muchísimo más efectivo tener a la población vacunada. Hemos conseguido de este modo que prácticamente no tengamos ningún caso de las enfermedades señaladas.

La argumentación que esgrimen los grupos que están en contra de la vacunación no tiene nada que ver, a pesar de retóricas engañosas, con una explicación rigurosa y precisa que tenga fundamento científico o que parta o acepte la lógica de la metodología científica. Puede responder en algunos casos, no afirmamos siempre, a motivaciones emocionales, religiosas, etc. Entre los testigos de Jehová por ejemplo, aunque se deje libertad a sus miembros para vacunarse, existen grupos que no se vacunan.

Hay colectivos que sostienen incluso que las vacunas son una abominación, una práctica diabólica. Con este tipo de consideraciones nos ayudamos poco. Su lejanía de cualquier marco de saber sólido y documentado es más que evidente.

Por lo general, cualquier medicamento puede tener más reacciones negativas que las vacunas. Cuando tomamos un analgésico, un antibiótico o un antiepiléptico podemos tener potencialmente una frecuencia mayor de reacciones adversas. En el caso de los medicamentos acostumbran a ser de alrededor un 5% del conjunto de tratamientos; en el de las vacunas estamos hablando de reacciones leves por diez mil o incluso por 100.000 vacunaciones.

Que algunas familias no vacunen a sus hijos puede tener repercusiones negativas en el conjunto de la sociedad. Por debajo de cierta proporción de población vacunada, como hemos comentado, la incidencia de determinadas enfermedades infecciosas aumenta entre la fracción de población no vacunada. Esto se constató muy bien en 2011. En el primer cuatrimestre se incrementó entre 5 y 10 veces la incidencia de varias patologías infecciosas -especialmente tos ferina, etc-, debido a la opción de no vacunarse de determinadas franjas de población.

Como hemos comentado, hemos vivido recientemente un caso trágico de difteria en Cataluña, una “mort petita [una muerte pequeña]” que muestra que aunque el porcentaje de personas no vacunadas no sea muy elevado, si el grupo está muy concentrado en un área determinada, puede representar un grave peligro para ellos mismos y, también, para la comunidad en general.

¿Por qué entonces hay personas que no se vacunan y no enferman? La respuesta está relacionada con una ecuación matemática, con unos algoritmos que los epidemiólogos establecen con gran precisión. Cuando la cantidad de personas vacunadas contra una enfermedad alcanza una cifra determinada, que variará según el tipo de epidemia y el vector que la transmite, el éxito y la protección pueden alcanzarse. Así se observa claramente en la figura de la curva de mortalidad de la difteria que hemos mostrado anteriormente. Cuando se inmunizó a un 50% de los niños (tanto en Nueva York como años después en Inglaterra y Gales) cayó abruptamente la mortalidad por esta afección. A partir de un determinado nivel (que es variable) de población vacunada el riesgo de infección es prácticamente nulo.

Los grupos contrarios a la vacunación también arguyen en ocasiones que este tipo de enfermedades desaparecen solas, que la población se inmuniza de forma natural. No tiene ningún fundamente esa afirmación. La epidemiología muestra las oscilaciones periódicas de incidencia y la persistencia de las enfermedades infecciosas, cómo desaparecen en las poblaciones vacunadas y cómo persisten en aquellas que no lo han sido.

Hay más argumentos, muchos más. No queremos agotar a los lectores.

Abríamos el libro del Topo con esta cita de Paul de Kruif:

El día 1 de febrero de 1894, Roux, el del tórax estrecho, cara de halcón y gorro negro, entraba en la sala de diftéricos del hospital de niños llevando frascos de su suero ambarino y milagroso. En el despacho del Instituto de la calle Dutot, con un brillo en los ojos que hacía olvidar a sus deudos que estaba condenado a muerte, permanecía sentado un hombre paralítico que quería saber, antes de morir, si uno de sus discípulos había conseguido extirpar otra plaga; era Pasteur, en espera de noticias de Roux. Y en todo París, los padres y las madres de los niños atacados rezaban para que Roux se diese prisa, conociendo ya las curas maravillosas del doctor Behring, que al decir de las gentes casi resucitaba a los niños, y Roux se imaginaba a todas aquellas personas elevando hacia él sus manos implorantes.

Eduard Rodríguez Farré y Salvador López Arnal Rebelión

Este artículo ha sido respondido críticamente aquí.

Eduard Rodríguez Farré y Salvador López Arnal Rebelión

Este artículo ha sido respondido críticamente aquí.

No es necesario que recemos ni que elevemos nuestras manos implorantes. Basta con que cumplamos nuestros deberes cívicos más elementales y pensemos en la comunidad. No es justo beneficiarnos del buen hacer de otros, un buen hacer que compense nuestro muy mal hacer sin causas ni razones justificadas e informadas.

Notas:

1) El País-Cat, 20 de julio de 2018, p. 1. https://elpais.com/ccaa/2018/07/19/catalunya/1531995619_384425.html

2 ) Eduard Rodríguez Farré y SLA, Vacunas, ¿sí o no? Preguntas (y respuestas) más frecuentes , Vilassar de mar (Barcelona), El Viejo Topo, 2015.

3) De exantema, una erupción de color rojizo que va precedida o acompañada de calentura, producida por un germen transmitido por el piojo corporal.

4) Un fómite es cualquier objeto carente de vida o sustancia que es capaz de transportar organismos infecciosos –bacterias, virus, hongos, parásitos- desde un individuo a otro. Células de la piel, pelo, vestiduras y sábanas son fuentes de contaminación en hospitales. Los fómites están asociados con las infecciones relacionadas con la atención de salud (iaas, por sus siglas), las antiguamente conocidas como infecciones intrahospitalarias.

5) Revista británica de humor y sátira publicada entre 1841 y 1992 y, posteriormente, de 1996 a 2002. Fue fundada el 17 de julio de 1841 por Henry Mayhew y el grabador Ebenezer Landells.