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martes, 26 de junio de 2018

Lo que nos dice la experiencia sobre los modelos de colaboración pública-privada en el ámbito de la gestión sanitaria.

Marciano Sánchez Bayle

Desde hace años, y en medio de la ofensiva neoliberal para desmantelar y privatizar los sistemas sanitarios públicos, se ha puesto en marcha la llamada “colaboración público-privada” (CPP) en el sector sanitario público.

Una CPP es un contrato realizado entre la administración pública y una o varias empresas privadas por el que:

• La empresa privada financia, construye y gestiona algún elemento de un servicio publico y

• La empresa privada cobra a lo largo de varios años, ya sea mediante las tarifas abonadas por los usuarios (tasas, etc.), mediante los pagos de la administración pública o una combinación de ambos.

Como muy bien señala David May (PSI 2015) conviene recordar que el concepto de CPP no se utilizó antes de los anos 1990, pero las concesiones han existido durante mucho tiempo antes.

La base de las CPP consistía en que la empresa privada se comprometía a invertir su propio dinero y, a cambio, el Estado garantizaba a la empresa el monopolio en el suministro de ese servicio en la zona, y así la empresa podía obtener un retorno sobre el capital cobrando a los usuarios. Las concesiones se utilizaron con frecuencia en el siglo XIX para implantar sistemas de agua, gas y electricidad, así como ferrocarriles, que implicaban una elevada inversión de capital.

Pero el modelo CPP no fue capaz de proporcionar la magnitud de inversión requerida para los servicios universales a precios asequibles, por lo que, en general, fueron reemplazadas por entidades públicas que utilizaban financiación publica.

La versión moderna de las CPP, en la que el gobierno paga a la empresa privada (en lugar de los consumidores), fue inventada en Reino Unido en los anos 1980 por el gobierno de Margaret Thatcher. La introducción de reglas fiscales neoliberales redujo el endeudamiento estatal y la capacidad fiscal del estado, pero el gobierno quería poder invertir en infraestructura publica. Las CPP se plantearon como la solución, bajo el nombre de Iniciativa de Financiación Privada (PFI sus siglas en ingles). Aunque el gobierno se compromete a sufragar la inversión, como si él mismo hubiera tomado prestado el dinero, durante un periodo de muchos años que suele ser variable según los casos (entre 10 y 30 años), las normas contables permitían tratarlas como un préstamo privado, no como un préstamo o endeudamiento publico, de modo que el dinero puede tomarse prestado sin infringir las normas fiscales. La política también era atractiva para el gobierno de Thatcher, ya que representaba otra forma de privatización, permitiendo a las empresas privadas beneficiarse del dinero publico, y exigiendo a los servicios públicos que proporcionaran oportunidades comerciales rentables para la empresa privada, que pronto quedaron en manos de grandes multinacionales y fondos de inversión o de capital-riesgo.

Las CPP nacieron como una estratagema contable, una manera de sortear las propias restricciones del gobierno sobre el endeudamiento publico, y siguen teniendo una gran atracción para los gobiernos y las instituciones internacionales. De la misma forma que empresas como Enron habían intentado ocultar sus auténticos pasivos trasladándolos ‘fuera del balance’, los gobiernos comenzaron a utilizar las CPP como estratagemas…. gracias a las que las cuentas públicas imitaban la contabilidad creativa de algunas empresas privadas. Desde la caída de Enron, estas estratagemas han sido prohibidas para las empresas, pero las CPP –que se fundamentan en los mismos principios de maquillar/esconder el endeudamiento real– son frecuentemente promovidas por los gobiernos.

Para las empresas privadas implicadas –bancos, constructoras y empresas de servicios– las CPP representan una oportunidad comercial sumamente atractiva. Un solo contrato (generalmente suscrito por la propia administración publica) les proporciona una fuente de ingresos seguros y de alta rentabilidad durante muchos años. Las empresas pueden presionar a los políticos para garantizar que los gobiernos creen CPP, y las renegocien creando modificaciones y con ellas incrementos del endeudamiento y de los beneficios muchas veces durante la duración del contrato.

Desde el principio, la PFI fue criticada tanto por la derecha como por la izquierda por ser mucho mas cara que el uso de financiación publica, por perjudicar a los servicios, y por tratarse de una ‘estafa’ para encubrir la inversión y el endeudamiento publico real. Sin embargo, fue adoptada e incrementada por posteriores gobiernos del Reino Unido, y se creó una unidad especial dentro de la Tesorería, integrada principalmente por ejecutivos del sector privado, con el propósito de que actuara como un centro permanente dentro del gobierno para promover proyectos PFI.

Esta forma de actuar y los mecanismos utilizados para ello se han convertido en el modelo para las unidades de CPP creadas por numerosos gobiernos de todo el mundo.

Reino Unido ha utilizado las CPP para construir una amplia gama de edificaciones e infraestructuras: hospitales, escuelas, carreteras, ferrocarriles, instalaciones de defensa, y oficinas gubernamentales. Conforme se ampliaron los limites neoliberales de endeudamiento de la administración publica, también lo hicieron las CPP (por ejemplo, en Europa, donde las normas de la UE empezaron a limitar el endeudamiento publico al 3 por ciento del PIB).

Así se extendió inicialmente a Nueva Zelanda, Australia, Canáda y EE.UU., países todos ellos que empezaron a utilizar la CPP como un componente de la política de privatización, y una forma de maquillar unos presupuestos maquillados mediante la ocultación del endeudamiento.

En los países en desarrollo, los bancos de desarrollo y las empresas multinacionales fomentaron la proliferación de la CPP en los anos 1990, especialmente en los sectores del agua y de la energía, como parte de la promoción general de la privatización –y como una forma de evitar las restricciones fiscales que las mismas instituciones financieras internacionales imponían en los países en desarrollo–. La principal forma de privatización del agua eran las concesiones o los contratos de arrendamiento, que son una forma tradicional de CPP. En el sector energético, se ha producido una introducción generalizada de productores independientes de energía (IPP por sus siglas en ingles) con la compra de la electricidad por el sector público garantizada a largo plazo. Los CPP se han enfrentado a una fuerte resistencia popular y a importantes movilizaciones en su contra en muchos países, lo que ha conducido a la rescisión por ejemplo de numerosas concesiones de agua.

En diversas ocasiones se han señalado los aspectos generales de las contradicciones existentes entre el mercado, la provisión y gestión privada, y la garantía de un derecho básico como es el de la protección a la salud (ver: M Sánchez Bayle La privatización de la asistencia sanitaria en España. Fundación Alternativas. Documentos de trabajo Nº: 182/2014), por lo que no voy a incidir mas en el tema y voy a centrarme en la experiencia que existe sobre las denominadas “colaboraciones público-privadas” en nuestro país, y esto con algunas limitaciones importantes porque, si en general la administración sanitaria peca de escasa transparencia, en este tema la opacidad es casi total, y las cosas se conocen porque ha pasado tiempo y porque se ha puesto mucho empeño en averiguar los datos.

Como ya se ha señalado, las CPP no son ni mucho menos exclusivas del sector sanitario, pero en él han tenido un importante desarrollo; desde el Reino Unido, donde se iniciaron los primeros experimentos, se han extendido a muchos otros países en casi todo el mundo (España, Portugal, Italia. Canáda, Australia, Nueva Zelanda, Brasil, Chile, Perú, etc.) y continúan numerosos intentos de expansión. Un hecho a resaltar es que en Latinoamérica son generalmente empresas de titularidad y origen español (aunque ya se han convertido en sucursales de multinacionales norteamericanas o alemanas) las que están siendo la punta de lanza de esta expansión del modelo CPP.

En España, se han desarrollado dos modelos de CPP en los centros sanitarios, la denominada iniciativa de financiación privada (del que hay 7 centros en Madrid, uno en Baleares, otro en Castilla y León y otro en Galicia), y las “concesiones administrativas”, también conocido como modelo Alzira por ser este el primer centro donde se implantó (con 5 centros en Valencia y 4 en Madrid). Cuando se iniciaron los hospitales PFI en nuestro país, ya existía amplia experiencia en otros países y se había publicado en 2006 en el Boletín de la OMS un articulo que señalaba que el modelo tenía muchos e importantes problemas, y que la única ventaja conocida era que las construcciones se realizaban en el plazo señalado (en España esta supuesta ventaja no se produjo de manera generalizada llegando al extremo de que un hospital de Vigo se abrió con 4 años de retraso).

De los datos de la experiencia en nuestro país pueden extraerse los siguientes problemas para estos modelos de CPP:

Incremento de los costes
Se ha constatado un notable aumento de los costes de estos centros: en el caso de los 7 hospitales PFI de Madrid, con un coste de construcción de 701 millones €, en el año 2011 las empresas concesionarias habían recibido 761,3 millones € de acuerdo con el contrato inicial, quedando pendientes 4.284 millones €. Pero, es más, se descubrió gracias a un Informe del Tribunal de Cuentas que en 2010 se les habían concedido 80 millones € sobre el contrato inicial, y aprobado un aumento de 9,1 millones € del canon. No es pues de extrañar que en 2010 el coste por cama anual fuera de 434.868 € frente a los 277.235 € de los centros de gestión tradicional. Lo mismo puede decirse del hospital de Burgos cuyo sobre coste inicial se ha disparado aún más con las sucesivas modificaciones (de 1.000 millones € del contrato inicial, frente a un coste de construcción de menos de 200 millones, estamos en 1.700 millones € en 2017), y del hospital de Vigo, que ha pasado de un presupuesto de 331,7 millones € en su construcción por el modelo tradicional a un contrato de 1.566,4 millones €.

Por otro lado, en varios casos se ha demostrado que la inversión inicial que supuestamente realizan las empresas adjudicatarias no es tal, ya que recurren a créditos públicos de la Banca Europea de Inversiones avalados por los correspondientes gobiernos de las CCAA, por lo que su aportación y su riesgo es cero.

Otro hecho constatado en el caso de Madrid es que la parte publica de los hospitales PFI asume costes que por contrato pertenecen a las concesionarias; así se ha evidenciado en el hospital de Majadahonda, donde el personal de mantenimiento durante años fue pagado por el SERMAS, y en el hospital de Vallecas donde la jardinería y personal administrativo eran del SERMAS a pesar de corresponder a las concesionarias, que sin embargo no pagaba ni recibía ningún recorte en el canon. En Alzira, recientemente, la Consejería ha reclamado a la concesionaria 102 millones DE € correspondientes a salarios de personal estatutario que durante 3 años había trabajado “gratis” para Ribera Salud.

Hipotecan a la política sanitaria
Y lo hacen porque se trata de contratos a muy largo plazo que impiden la necesaria flexibilidad y capacidad de adaptación que debe tener el servicio sanitario a las necesidades de la población, y también porque los contratos garantizan actualizaciones automáticas de las cantidades a percibir (ligadas al IPC o similar según cada caso concreto) que no tienen relación con la evolución de los presupuestos sanitarios públicos (durante la crisis, recortes de cerca del 20% de los presupuestos de las CCAA) lo que ha agravado los recortes de los centros públicos acaparando los centros de gestión privatizada una parte cada vez mayor de una tarta más pequeña.

Mala calidad de la construcción y equipamientos
Otro aspectos reseñable y bastante generalizado es la mala calidad de la construcción y los equipamientos de estos centros; así se ha comprobado en los hospitales PFI de Madrid por la propia inspección del Ministerio de Trabajo, en el nuevo hospital de Vigo, que tuvo incluso que paralizar su apertura por estos problemas, y en el hospital de Burgos, con numerosas incidencias.

Disminuyen el número de camas y el personal sanitario.
Los hospitales PFI han disminuido el número de camas y personal sanitario no solo en ellos sino, de manera derivada, en los centros de gestión tradicional. Así, en la Comunidad de Madrid el numero de camas financiadas públicamente pasó de 15.531 en 2009 a 15.035 en 2015 (un 3,19% menos) y, por el medio, se habían abierto 11 nuevos hospitales, con lo que hemos conseguido un record Guinness de construir hospitales y en paralelo disminuir el número de camas gracias a la reducción de camas en los centros de gestión tradicional, que han pasado de 14.749 camas a solo 13.504; ello, evidentemente producido para favorecer el negocio de los nuevos centros. En el caso del hospital de Vigo también se ha producido una reducción importante de las dotaciones (camas, quirófanos, consultas, etc).

También se ha detectado una disminución del número de profesionales sanitarios, tanto médicos como de enfermería (por cama y por habitante adscrito al centro) en estos modelos, más acusado en el caso de las “concesiones administrativas” que en los PFI, que frecuentemente asumen el personal de un centro preexistente.

Eliminan el personal no sanitario
En los centros PFI de Madrid se eliminó el personal no sanitario, desapareciendo 26 categorías (lo que supuso 19.500 trabajadores menos). Un hecho llamativo que se ha detectado es que el personal contratado por las concesionarias era netamente inferior al fijado en los pliegos de condiciones, así como que se producía una sistemática subcontratación de estas tareas a veces con una intolerable rotación de las subcontratas; en uno de los centros, en 1 año se hicieron cargo de las mismas tareas 11 subcontratas.

Empeoran las condiciones laborales
En el Reino Unido, el 13% de las enfermeras tituladas son reemplazadas por ayudantes de atención sanitaria. Los hospitales PFI tenían entre un 20 y un 30% menos de plantilla que los públicos (14% menos de médicos y enfermería, 38% menos de personal de apoyo). El NHS (sistema de sanidad británico) calcula en 100.000 el número de puestos de trabajo menos (el 10% de la plantilla) 36.000 de ellos en el 2007. Como resultado, se produjo un éxodo en enfermería: el 45 % de las enfermeras tituladas en 4 años se fueron al extranjero, lo que explica la elevada demanda de estos profesionales en otros países (Portugal, España).

En Madrid, las concesiones administrativas tienen mas horario (40 horas frente a 37,5) y menores retribuciones (300 € mensuales de promedio).

Externalizan o privatizan aspectos claves
De entrada, dejan en manos de empresas privadas (frecuentemente subcontratas) los almacenes y distribución, la documentación clínica y administrativa (poniendo en riesgo la confidencialidad de los datos sanitarios), el mantenimiento integral, con resultados desastrosos en el caso de los hospitales de Madrid, la lavandería y esterilización (con graves problemas de abastecimiento y calidad), la limpieza y el catering (tiempo antes privatizados en casi todos los centros), los residuos urbanos, el transporte interno-externo y la gestión auxiliar, el apoyo administrativo, recepción y centralita, la cafetería, Parking y tiendas (también privatizados en los centros de gestión tradicional). Todo ello dificulta la coordinación entre estos aspectos, muchos de ellos clave para la actividad asistencial.

Además, se ha privatizado en otras empresas el laboratorio (en Madrid); el control del funcionamiento de los centros (en Galicia y Madrid); la informática está privatizada y, además, utilizan distintos sistemas informáticos que el resto de la red publica, con problemas de accesibilidad de la información; y el centro de llamadas está privatizado y se utiliza para derivaciones sistemáticas al sector privado. La extracción de sangre periférica se privatizó con resultados negativos, y en salud mental se privatizaron Centros de Salud Mental, hospitalización de agudos y larga estancia, centros de apoyo, etc.

La radiología se centraliza en el anillo radiológico, empresa pública situada en uno de los hospitales.
Las privatizaciones recogidas en el segundo párrafo suponen un incremento de costes que no están registrados en los costes calculados en los contratos, por lo que el sobrecoste real es muy superior al descrito.

Aumentan los costes para la población
Los costes de los servicios prestados por las concesionarias, por ejemplo el parking, se incrementan de manera exponencial dificultando seriamente la accesibilidad a las personas con menos recursos.

Acaban en manos de grandes multinacionales que hipotecan la soberanía y la prestación de un servicio básico
Aunque las PFI y las concesiones inicialmente se concedieron a empresas nacionales, éstas han acabado vendiendo su participación a grandes multinacionales que hipotecan la soberanía en la prestación de un servicio público básico. Que sepamos, hasta ahora son:

Hospitales de Parla, Coslada y Arganda en manos de LBIP.BV, en manos de LLoyd Bank. Majadahonda, comprado por DIF, fondo holandés.

Ribera Salud en manos de Centene, fondo de EEUU de aseguramiento y provisión sanitaria. Valdemoro y Fundación Jiménez Diaz, en manos de Fresenius (fondo de pensiones alemán que es mayoritario en la prestación privada con fondos publicos: mas de 1.500 millones € en el ultimo año). Torrejón, pertenece a Sanitas-BUPA, multinacional inglesa con presencia en Europa, Latinoamérica, Australia, Nueva Zelanda y Arabia.

El gran problema de estas multinacionales es que, por un lado, tienen una gran capacidad de presión (económica y política) sobre las administraciones públicas y, por otro, si no les interesan las condiciones de rentabilidad pueden “desaparecer”, cerrando centros y provocando un problema de cobertura asistencial.

Favorecen las corruptelas
La gran opacidad que caracteriza estos modelos favorece las corruptelas y/o la corrupción. En nuestro país se han identificado dos tipos: por un lado, las denominadas eufemísticamente “puertas giratorias” (así, dos exconsejeros madrileños que habían impulsado las privatizaciones acabaron en altos cargos de las empresas beneficiadas por éstas, cuando su escasa cualificación y conocimientos sanitarios son notorios). Por el otro, varias de estas adjudicaciones (hasta el presente la del hospital Son Espases y la de los centros PFI de Madrid) se encuentran en los tribunales por presunto cobro de comisiones y/o derivación de fondos a campañas electorales.

Empeoran la atención sanitaria al poner los intereses económicos y la rentabilidad por delante del derecho a la salud
Este es un tema de gran complejidad porque hay pocos datos (de nuevo, la opacidad) y existen diferencias entre los dos modelos de CPP (PFI y concesiones). En cualquier caso, este empeoramiento viene por dos vías: por un lado la directa, la mas complicada de demostrar, aunque existen casos como el hospital de Stafordshirre, una fundacion trusts del Reino Unido donde sendos informes del parlamento y del NHS establecieron que se había producido un exceso de mortalidad de entre 400 y 1.200 personas en 4 años, debido a los incentivos comerciales que primaban en el centro. En nuestro país hay un informe de UGT en la Comunidad Valenciana que cuantifica en 2.752 la mortalidad atribuible a la política privatizadora en esa comunidad autónoma.

La segunda vía es la del deterioro que producen los sobrecostes unidos a los recortes en el conjunto del sistema sanitario. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid se han disparado las listas de espera, pasando la quirúrgica de 27.672 pacientes en junio de 2005 a 82.758 en septiembre de 2017 (recuérdese, después de abrir 11 nuevos hospitales), y en esa misma fecha el número de pacientes en lista de espera de consultas externas era de 403.338 personas y 118.273 en espera de pruebas diagnosticas, lo que hace un total de 604.369 personas en lista de espera (el 9,29% de la población total). O sea que la implantación de estos nuevos modelos no ha mejorado la situación asistencial, sino que la ha empeorado.

Las PFI son un primer paso para la privatización total
Una cuestión a tener en cuenta es que las PFI, al menos en Madrid, han querido ser convertidas por el gobierno regional en “concesiones administrativas” en el año 2012, lo que se logró parar por la amplia movilización social y profesional.

La ciudadanía prefiere la gestión pública
No sólo las movilizaciones expresan el rechazo generalizado de profesionales y ciudadanos ante estos fenómenos privatizadores, sino que las encuestas lo recogen también; así, el último Barómetro Sanitario (2016), ante la pregunta de cómo esta mejor gestionada la sanidad pública el 68,9% contesta que si lo hace la administración publica frente al 13,3% que piensa que lo hacen mejor las empresas privadas (por cierto el 71,1% en Cataluña y el 70,4% en Madrid).

Algunos Gobiernos autonómicos están iniciando procesos de reversión y/o de paralización de proyectos CPP
Otro fenómeno a tener en cuenta es la reversión que se esta produciendo de este tipo de “experimentos”. En Aragón, el gobierno (en ese momento del PP) reintegró el CASAR (un consorcio) a la red pública, y en Valencia el 1 de abril de este año se ha producido la reintegración del hospital de Alzira a la red pública, prometiéndose además que se hará lo mismo con el Hospital de Denia. Además, de han paralizado muchos proyectos, cuatro hospitales en Castilla La Mancha, dos en Extremadura, uno en Aragón y otro en Castellón (estos dos últimos casos con gobiernos del PP). Es decir, muchas administraciones públicas están reconociendo por la vía de los hechos que estos modelos no son buenas alternativas para la provisión de servicios sanitarios.

De todo lo expuesto, creo que queda bastante claro los muchos inconvenientes que tiene la denominada “colaboración público-privada” que han sido también reconocidos a nivel internacional, por múltiples estudios (el ultimo en 2014, el Informe del Comité de Expertos sanitarios de la UE). Y, por ello, es una obligación tanto desde el punto de vista económico como sanitario volver a la gestión pública de los recursos sanitarios, paralizando las privatizaciones y recuperando los centros privatizados.

Esta recuperación puede llevarse a cabo mediante 4 mecanismos:

1.  La no renovación de los contratos a la expiración de los mismos. Es lo que se ha hecho en Alzira, y tiene el inconveniente de que los contratos generalmente tienen plazos muy dilatados que prolongarían excesivamente en el tiempo la necesaria recuperación de los centros privatizados.

2. La compra por parte de la administración pública de todas o algunas de las empresas propietarias de las concesiones. Es una evidencia, como ya se ha señalado, que muchas de las empresas que recibieron inicialmente las concesiones vendieron sus participaciones en las mismas por múltiples motivos: necesidad de liquidez, desinterés por continuar en las UTEs una vez concluidas las obras (caso de las constructoras), incluso quiebra de las mismas. Dado que las administraciones pública deben de autorizar estas ventas, es el momento de hacerse con la propiedad.

3. Seguimiento exhaustivo del cumplimiento de los contratos ejercitando la capacidad sancionadora ante los incumplimientos. La experiencia señala que el incumplimiento es la norma ante la pasividad de las administraciones públicas que, en teoría, deberían ejercer el control de las concesiones, y de ahí proviene una parte importante de la elevada rentabilidad de las empresas concesionarias. Aparte de que es imprescindible un adecuado control para garantizar la calidad de la atención sanitaria a la ciudadanía, es obvio que un estricto control favorecería la tendencia de las empresas incumplidoras a revertir los centros.

4. Por fin, la expropiación de los centros por motivos de interés general, teóricamente posible, pero la que entraña mas dificultades por el laberinto legal en que se vería envuelta incluidas las dificultades que plantean las normativas de la UE y otros tratados internacionales.

Obviamente, ha quedado demostrado que la privatización sanitaria debe y puede revertirse, y que ello depende básicamente de la voluntad política de hacerlo. Ahora bien, conviene hacerlo con prudencia, estudiando caso a caso los contratos existentes y valorando los pasos a dar en cada caso concreto, y que ello puede hacerse en cada comunidad autónoma independientemente de las demás, aunque es evidente que la reversión tiene un cierto efecto domino. Por supuesto, seria de gran ayuda que se derogasen las leyes estatales y autonómicas que favorecen esta privatización, así como la elaboración de una legislación que garantizase y reforzase la provisión y la gestión pública en el Sistema Nacional de Salud.

Conviene recordar también que esta política no será posible si no se cumplen tres premisas fundamentales: gobiernos progresistas y/o de izquierdas, un sector profesional significativo que apoye la Sanidad Pública, y un amplio apoyo social, que se exprese tanto en una opinión pública predominante a favor del sistema público de salud como en movilizaciones masivas en su apoyo.

Es muy importante avanzar en este camino con celeridad porque de su logro depende la calidad de la atención sanitaria, la garantía de la universalidad de la misma y, en suma, la protección de la salud de la población.

Marciano Sánchez Bayle, presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid, portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, Vicepresidente de la Internacional Association of Helth Policy y miembro del Comité Científico del Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud.

Fuente:
http://www.mientrastanto.org/boletin-168/ensayo/los-modelos-de-colaboracion-publico-privada-en-el-ambito-de-la-gestion-sanitaria-

sábado, 2 de mayo de 2015

Francia prueba que se puede recuperar para el Estado hospitales privatizados como los españoles

El Gobierno francés anuló un contrato con la adjudicataria de la concesión, que había disparado los costes, y prevé un ahorro de 700 millones de euros

La historia del centro situado al sur de París es paralela a la del hospital de Burgos, que costará en 30 años cerca de 2.000 millones de euros

La Comunidad Valenciana rehízo la concesión del centro de Alzira para garantizar la rentabilidad a la contratista y Madrid, a petición de las empresas, aumentó el canon a las gestoras privadas de hospitales

¿Tienen algo en común París y Burgos? ¿Y con Alzira? ¿Y con Valdemoro? Sí. Todos tienen hospitales gestionados y construidos por empresas privadas a cambio de un canon económico pagado con dinero público. En el caso castellanoleonés, ambos hospitales tienen una vida paralela. Pero el francés ha regresado a manos del Estado y el burgalés es todavía un agujero para las cuentas públicas.

Las similitudes entre París y Burgos ejemplifican esta historia de cesión ruinosa a empresas de servicios públicos. Y sus diferencias también ilustran la manera de abordar el fracaso de la apuesta privatizadora. Los dos se planificaron casi en las mismas fechas, se ejecutaron bajo la fórmula de la colaboración público-privada y tuvieron un sobrecoste descomunal. La solución para los dos centros sí que ha sido diferente: el Gobierno francés llegó a un acuerdo con la adjudicataria para anular el contrato, mientras que la Junta de Castilla y León pretende pagar por el Hospital Universitario de Burgos (HUBU) el doble de lo que había previsto en los próximos 30 años. La asociación 'Sanidad Pública Sí' pide al Gobierno regional que considere la posibilidad de copiar esa respuesta invocando el "interés general" y ha convocado una mesa de partidos para estudiar la propuesta.

En 2006 la Administración gala adjudicó a la empresa Eiffage la construcción de un hospital que diera servicio a los municipios de Evry y Corbeil, cercanos a la capital, en la región de Essonnes. El contrato establecía un importe de 344 millones de euros y un canon a pagar durante 30 años a la concesionaria y explotadora del servicio de 35 millones anuales.

Esas cifras variaron considerablemente: su puesta en marcha tuvo tal sobrecoste que su valor estimado llegó a los 600 millones de euros. La factura del primer año fue finalmente de 44 millones, es decir, nueve más de los previstos, que tuvo que pagarse incluso antes de que el hospital estuviera acabado. Un informe de la Cámara de Cuentas concluyó que la operación público-privada conllevó para las arcas públicas 1.200 millones, mientras que "una obra pública financiada con préstamos" hubiera costado 760 millones.

Este es el primer paralelismo con el HUBU, que se planificó en 2007 para sustituir al hospital General Yagüe. El presupuesto que en principio iba a tener Eficanza –la concesionaria, que está integrada por OHL, un fondo de capital riesgo del Banco Santander y una sociedad en la que está detrás el empresario Miguel Méndez Pozo, entre otras– era de 242 millones de euros.

Sin embargo, el Gobierno regional ha aprobado hasta cuatro modificados que han supuesto un sobrecoste de 657 millones de euros. El canon anual de explotación, que inicialmente se situó en 35 millones de euros, se disparó hasta los 75 millones el primer año. A ese ritmo, el hospital costará a los burgaleses cerca de 2.000 millones de euros en tres décadas.

Además, el Gobierno que preside Juan Vicente Herrera compensó los sobrecostes para que el conglomerado de empresas que explota el hospital mantuviera la rentabilidad del 6,92%. Incluso avaló el préstamo de 128 millones de euros pedido por la empresa pública Sociedad Patrimonial de Castilla y León SA al Banco Europeo de Inversión que fue a parar al centro privatizado. Bruselas ha abierto un expediente de infracción a España por las posibles "irregularidades contables y administrativas en el proceso de adjudicación, contratación y gestión del hospital".

Ninguna de las dos adjudicatarias cumplieron las fechas de entrega y ambos centros, de tamaño y número de camas similares, comenzaron a funcionar más tarde de lo que se había fijado en el contrato. En los dos casos la entrega del hospital se retrasó hasta 2012. Los dos mantuvieron una planta cerrada una vez puesto en marcha. "El hospital tiene tal sobrecoste y ha generado tal cantidad de gastos para que las empresas concesionarias tengan negocio que ahora no tiene recursos. Como a las adjudicatarias tienen que pagarlas por contrato, lo hace no cubriendo bajas, amortizando las plazas y cerrando toda una planta", denunció el pasado mes de mayo el líder del PSOE en la región, Luis Tudanca.

El rescate con dinero público de un proyecto de hospital fiado a la iniciativa privada se ha ido reproduciendo en España desde que arrancara el primer centro diseñado con este modelo: el valenciano de Alzira a finales del siglo XX. Tras adjudicar el centro a Ribera Salud, el Gobierno valenciano rompió el contrato porque, tal y como está redactado, a la concesionaria no le salían las cuentas. Rehízo el sistema ampliando el radio de acción del hospital (es decir, el número de pacientes) y Ribera Salud volvió a dirigir el centro. Ahora cinco complejos hospitalarios trabajan de esa manera.

En la Comunidad de Madrid, las empresas concesionarias de los hospitales creados a base de colaboración público-privada exigieron, y obtuvieron, una revisión al alza del canon que paga el Ejecutivo regional dirigido por el Partido Popular para equilibrar su rentabilidad.

7.000 fallos en la construcción
El director del Centre Hospitalier Sud-Francilien (CHSF) en aquel momento, Alain Verret, constató en un informe realizado por funcionarios más de 7.000 fallos en la construcción. Entre los errores había algunos tan graves como problemas de electricidad, defectos en el sistema de agua caliente, fallos en la distribución de los gases medicinales o una distribución del mobiliario que era un nido potencial para las bacterias, entre otros.

En el hospital burgalés no se ha llevado a cabo una auditoría de este tipo, aunque los trabajadores denuncian que "las calidades son inferiores a lo que se había proyectado, que tiene unos acabados desastrosos, un diseño imposible y el acceso es rocambolesco". "Si en el hospital francés había 7.000 fallos, en este hay 70.000", señalan desde la asociación 'Sanidad Pública Sí' de Burgos.

El último episodio peligroso tuvo lugar la semana pasada, cuando una de las puertas de salida del parking cayó sobre una ambulancia destrozando la luna. "Afortunadamente no hubo que lamentar heridos, pero imagínate que hubiera caído sobre una persona", se queja uno de los portavoces de la asociación.

Francia busca una solución: ahorra 700 millones
Ante la insostenible situación financiera del hospital CHSF y su calidad deficitaria, el anterior director, Alain Verret, que se negó a firmar la entrega del centro por parte de la constructora, intentó buscar una solución alternativa. Así, planteó a las autoridades públicas la posibilidad de rescindir el contrato con la adjudicataria invocando al "interés general".

"Teníamos suficientes elementos: las condiciones económicas del contrato eran desequilibradas y el hospital sufrió fallos en la construcción –relató Verret–. Había 7.000 fallos constatados. Propuse redimir parcialmente el contrato de arrendamiento. Había que poner unos 70 millones sobre la mesa, pero fue rechazado. Creo que el objetivo del Gobierno era abrir el hospital antes de las presidenciales", concluyó.

Verret contaba con el apoyo del socialista Manuel Valls, que en aquel momento era alcalde de uno de los municipios a los que cubre geográficamente el hospital. "Hay que salir de la colaboración público-privada –expresó en octubre de 2011–. Puede servir para financiar la construcción de un estadio de fútbol pero de ninguna manera un hospital".

La derrota de Nicolas Sarkozy en mayo de 2012 provocó un cambio de rumbo en el futuro del hospital. Las autoridades gubernamentales negociaron con la empresa que explotaba el centro para anular el contrato. El acuerdo se produjo en abril de 2014, cuando el hospital CHSF llevaba dos años en marcha.

A partir de octubre de este año, el centro pasará a ser de titularidad exclusivamente pública. La adjudicataria recibirá una indemnización de 171 millones de euros por la rescisión del contrato, pero aun así las arcas públicas salen ganando. Por un lado, la sociedad renunció a una demanda de unos 200 millones de euros por un sobrecoste que no había sido satisfecho y, en total, la Administración ahorrará unos 700 millones de euros, según las cuentas oficiales, al evitarse el pago del canon durante las próximas dos décadas.

Y Burgos, ¿qué?
Con este precedente, la asociación 'Sanidad Pública Sí' de Burgos está convencida de que esa solución es posible también en el HUBU, ya que la legislación española también determina la modificación de los contratos públicos "por razones de interés público". "El órgano de contratación ostenta la prerrogativa de interpretar los contratos administrativos, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlos por razones de interés público, acordar su resolución y determinar los efectos de esta", dice el artículo 210 de la Ley de Contratos del Sector Público.

La asociación ha convocado una mesa de trabajo para que todos los partidos que se presentan a las autonómicas de mayo debatan junto al exdirector del hospital francés las posibles soluciones para el HUBU. Podemos y PSOE ya han confirmado la asistencia al acto, que se celebrará el próximo 28 de abril. Ese mismo día por la tarde, Alain Verret ofrecerá la conferencia "Así se recuperó un hospital como el nuestro", a las 19:30 horas en la Casa de Cultura de Gamonal. Unos días más tarde la asociación de defensa de la sanidad pública forzará a los partidos a retratarse sobre su posición sobre el hospital en un debate acerca del sistema sanitario.

jueves, 21 de agosto de 2014

El ébola y la sanidad pública a la deriva

El modo improvisado de la repatriación y cuidados de Pajares es un síntoma de desgobierno

El modo improvisado en que se ha gestionado la repatriación y posteriores cuidados del misionero español infectado con el virus de ébola no deja de ser un síntoma de desgobierno sanitario. Las prácticas de buen gobierno deben trascender el mero cumplimiento de las leyes y la ausencia de corrupción, exigiendo adicionalmente que el proceso de toma de decisiones responda a un conjunto de reglas consensuadas de participación democrática, transparencia, responsabilidad, rendición de cuentas y obediencia a códigos de conducta. Si bien el desempeño global del sistema sanitario en nuestro país, en términos asistenciales, es bueno, fallamos en los procesos, huérfanos de fundamentación rigurosa, lo cual desdibuja las prioridades que deben abordarse y por ende la forma en que deben distribuirse los recursos disponibles.

La decisión tomada en relación a la financiación con dinero público del traslado y hospitalización de Miguel Pajares suscita el debate de si la regla del rescate o la tendencia a ayudar a personas identificables en situaciones de peligro inmediato, sin reparar en el coste de la medida, es un criterio válido para distribuir los recursos sanitarios. Lo cierto es que, aun siendo una reacción humana comprensible, es un principio difícil de compatibilizar con los argumentos de eficiencia (coste de oportunidad de los recursos invertidos) y equidad (imparcialidad entre beneficiarios, presentes y futuros) que deberían presidir las decisiones distributivas.

Así se expresa de hecho en el documento que recoge los juicios de valor social que inspiran las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico, la agencia pública más influyente a nivel mundial en materia de evaluación de intervenciones sanitarias, donde literalmente se arguye que “cuando hay recursos limitados que destinar a la asistencia sanitaria, la aplicación de la regla del rescate puede significar que otras personas no tengan acceso a los cuidados o tratamientos que necesitan”. Esta consideración mueve al NICE a rechazar la regla del rescate como un criterio apropiado para resolver la tensión entre las necesidades de un paciente individual y las de los usuarios presentes y futuros del Sistema Nacional de Salud. Lo justo cuando se trata de financiar intervenciones es considerar sus costes y beneficios para pacientes “anónimos”, no para “víctimas identificables”. Cosa muy distinta es que todo profesional sanitario, en el ejercicio de su actividad, trate de proporcionar la mejor asistencia posible a sus pacientes. Aquí sí que éstos no son (ni tienen que serlo nunca) anónimos o estadísticos, sino bien reconocibles.

Pero las decisiones de financiación, en cambio, deben ser imparciales y en el caso que nos ocupa probablemente habría sido más coste-efectiva (mejores resultados en salud poblacional por euro gastado) la intervención sobre el terreno y no la repatriación. La repatriación tampoco es un ejercicio de cooperación sanitaria, es otra cosa; un acto de humanitarismo si se quiere.

La contribución de España a la cooperación sanitaria internacional se habría producido de haberse trasladado un hospital de campaña a Liberia para cuidar in situ a Pajares y a otros afectados por el virus. Una medida no solo compasiva, sino también eficiente (y más segura).

Disyuntivas de este tenor son las que se abordan, con seriedad y transparencia, en los países con una cultura evaluadora asentada. Sociedades que afrontan con madurez y honestidad la ineludible realidad de que hay que establecer prioridades en materia sanitaria, lo que requiere convivir con la incómoda verdad de que hay que racionar los recursos disponibles, invirtiéndolos en aquellos programas y tecnologías sanitarias más beneficiosas y menos costosas. Por desgracia, este ejercicio de buen gobierno está pendiente de cuajar en España.
José María Abellán Perpiñán y Pilar García Gómez son vicepresidente y presidenta de la Asociación de Economía de la Salud. Fuente: El País.
Más: Un espectáculo sanitario.

jueves, 10 de julio de 2014

El dogma de la incompetencia. La ideología se ha impuesto por completo a las pruebas en el debate político sobre la sanidad

Han estado pendientes de las noticias sobre Obamacare? La Ley de Asistencia Sanitaria Asequible ha dejado de ocupar las primeras páginas, pero sigue llegándonos información sobre cómo está funcionando (y casi todo son buenas noticias). De hecho, la reforma sanitaria ha tenido una buena racha desde marzo, cuando quedó claro que las inscripciones superarían las expectativas a pesar de los problemas iniciales de la página web del Gobierno federal.

Lo interesante de este éxito es que ha ido acompañado a cada paso de gritos que anunciaban un desastre inminente. En estos momentos, según mis cálculos, los enemigos de la reforma sanitaria pierden por 0 a 6. Es decir, han hecho al menos seis predicciones concretas sobre el modo en que Obamacare fracasaría; todas y cada una han resultado erróneas.

“Errar es humano”, escribió Séneca. “Persistir en ello es diabólico”. Todo el mundo hace predicciones incorrectas. Pero equivocarse tan escandalosa y sistemáticamente requiere un esfuerzo especial. ¿De qué va todo esto, entonces?

A muchos lectores no les sorprenderá la respuesta: es una cuestión de política e ideología, no de análisis. Pero aunque esta observación no resulte especialmente sorprendente, vale la pena señalar que la ideología se ha impuesto por completo a las pruebas en el debate político sobre la sanidad.

Y no me refiero solo a los políticos; hablo de los analistas. Llama la atención la cantidad de supuestos expertos en sanidad que han hecho afirmaciones sobre Obamacare que estaba claro que no podían defender. Por ejemplo, ¿se acuerdan del “susto de las primas”? El otoño pasado, cuando recibíamos los primeros datos sobre las primas de los seguros, los analistas de la asistencia sanitaria conservadores se apresuraron a afirmar que los consumidores se enfrentaban a un aumento enorme del gasto. Era evidente, incluso en aquel momento, que esas afirmaciones eran engañosas; ahora sabemos que la gran mayoría de los estadounidenses que contratan un seguro a través de los nuevos mercados consiguen una cobertura bastante barata.

¿Y recuerdan las afirmaciones sobre que los jóvenes no se inscribirían, de modo que Obamacare entraría en una “espiral mortífera” de aumento de los costes y disminución de las inscripciones? Pues no está pasando: un nuevo estudio de Gallup ha comprobado que mucha gente ha conseguido un seguro gracias al programa y que la mezcla de edades de los recién inscritos parece bastante positiva.

Lo que resultaba especialmente extraño de las incesantes predicciones de desastre de la reforma sanitaria era que ya sabíamos, o deberíamos haber sabido, que un programa como la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible era probable que funcionase. Obamacare se inspiró considerablemente en el modelo del Romneycare, que funciona en Massachusetts desde 2006, y guarda un gran parecido con sistemas extranjeros que han tenido éxito, como el de Suiza. ¿Por qué no iba a funcionar el sistema en Estados Unidos?

Pero la firme convicción de que el Gobierno no puede hacer nada útil —una creencia dogmática en la incompetencia del sector público— es ahora una parte fundamental del conservadurismo estadounidense, y es evidente que el dogma de la incompetencia ha hecho imposible que los asuntos políticos se analicen de forma racional.

No siempre ha sido así. Si nos remontamos dos décadas, hasta la última gran lucha sobre la reforma sanitaria, los conservadores parecían estar relativamente lúcidos en lo que respectaba a las posibilidades políticas, aunque se mostrasen extremadamente cínicos. Por ejemplo, el famoso memorando de 1993 de William Kristol que instaba a los republicanos a destruir el plan sanitario de Bill Clinton advertía explícitamente de que si se ponía en práctica el Clintoncare, era muy probable que acabase considerándose un éxito, lo que a su vez “sería un mazazo para los argumentos republicanos que abogan por reducir la intervención gubernamental como forma de defender a la clase media”. Así que era crucial asegurarse de que esa reforma nunca se hiciese realidad. En la práctica, Kristol estaba diciéndole a la gente de su propio partido que la historia de la incompetencia gubernamental es algo que uno les vende a los votantes para que apoyen las bajadas de impuestos y la liberalización, no algo en lo que uno mismo crea necesariamente.

Pero eso era antes de que los conservadores se retirasen del todo a su propio universo intelectual. Fox News aún no existía; los analistas políticos de las fundaciones de derechas solían iniciar su carrera profesional en puestos relativamente no políticos. Todavía era posible contemplar la idea de que la realidad no era lo que uno quería que fuese.

Ahora es diferente. Resulta difícil pensar en alguien de la derecha estadounidense que se plantee siquiera la posibilidad de que Obamacare pueda funcionar o, en cualquier caso, que esté dispuesto a admitir esa posibilidad en público. En vez de eso, hasta los supuestos expertos siguen vendiéndonos historias imposibles sobre un desastre inminente después de que su verdadera oportunidad de detener la reforma sanitaria haya quedado atrás, y venden esas historias no solo a los catetos, sino también los unos a los otros.

Y seamos claros: aunque haya sido divertido ver a la derecha aferrarse a sus fantasías sobre la reforma sanitaria, también da miedo. Al fin y al cabo, esta gente sigue teniendo una capacidad considerable de causar daños políticos y, cualquier día de estos, podrían reconquistar la Casa Blanca. Y uno no quiere, por nada del mundo, tener ahí a gente que niega los hechos que no les gustan. Es decir, gente que podría hacer cosas impensables, como declarar una guerra sin un buen motivo. Ah, ¡esperen!
Fuente: Paul Krugman, El País.  Paul Krugman es profesor de Economía de Princeton y premio Nobel de 2008.

martes, 27 de agosto de 2013

Ángeles Maestro responde ante la ola de criminalización de la que es objeto

Ángeles Maestro

Ante la nueva oleada de criminalización hacia mi persona desencadenada desde medios digitales vinculados a la extrema derecha y de la que se están haciendo eco periódicos como La Razón o televisiones como Tele Madrid o la Sexta TV en sus informativos, declaro lo siguiente:

Con el objetivo de descalificar la lucha contra la privatización de la sanidad en la que estoy implicada, junto a centenares de miles de personas, no se utiliza, como sería lógico, la demostración de la falsedad de las graves acusaciones que realizo en los artículos que escribo o que publican los documentos de CAS Madrid o Matusalén. Eso es imposible, puesto que lo que se dice en ellos es todo rigurosamente cierto.

Ante la absoluta carencia de argumentos, lo que se está haciendo es repetir una campaña que lideró Intereconomía hace tres años y que llevaba por título “Ángeles Maestro, la proabertzale, que lucha contra Esperanza Aguirre”. No ha variado nada. Se sacan mis mismas imágenes de 2009 en una campaña electoral europea y defendiendo una candidatura perfectamente legal como dictaminó el Tribunal Constitucional -la de Iniciativa Internacionalista- para lanzar acusaciones de “terroristas” y de tener intereses políticos ocultos a quienes luchamos por impedir la privatización y el desmantelamiento de la sanidad pública.

El desencadenante que se utiliza ahora es la concentración de trabajadoras y trabajadores del Hospital en el que fue ingresada la Delegada del Gobierno. En ella se denunciaba la incongruencia de un gobierno que intenta a diario vender las excelencias de la sanidad privada, mientras sus representantes –cuando tienen algo grave– utilizan la sanidad pública.

Ni yo personalmente, ni Cas Madrid, ni la organización de la que formo parte –Red Roja- fuimos convocantes o asistimos a la concentración que realizaron las y los trabajadores de La Paz, pero es perfectamente comprensible la indignación de un personal sanitario que ve como se desprecian sus reivindicaciones y se arrasan empleos y recursos públicos por los que tanta gente hemos peleado.

La lucha que llevamos a cabo tiene por objetivo una sanidad pública, de calidad, que atienda y cubra todas las necesidades, tanto de personas como Cristina Cifuentes, como de todas las personas migrantes con o sin papeles.

La burda campaña lazada contra mi y que alerta contra la “radicalización” de la lucha por la sanidad pública, sólo refleja la desesperación de unos políticos que ya no pueden seguir engañando, ni a sus propios seguidores, que como la inmensa mayoría de la ciudadanía, ven conculcados sus derechos básicos.