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viernes, 17 de julio de 2015

_- Blood Pressure, the Mystery Number

_- Almost half a century after rigorous studies showed medicines that lower blood pressure prevent heart attacks, strokes and deaths, researchers still do not know just how low blood pressure should go.

More than 58 million Americans take these drugs, but this fundamental question remains unresolved. “We all know treating hypertension is good, but we don’t know how aggressive we should be,” said Dr. Michael Lauer, the director of the Division of Cardiovascular Sciences at the National Heart, Lung and Blood Institute.

The institute is seeking definitive answers as part of its mission to drive down deaths from cardiovascular disease, continuing the decades-long plunge in mortality rates from this leading killer.

On the summer solstice, the sun's warm rays bathe the Northern hemisphere longer than any other day of the year. This happens because the tilt of the Earth’s axis is at a point where it makes its deepest bow to the star.Introducing Summer of Science The results of a large and rigorous study, called Sprint, are expected in 2017. Researchers are following 9,000 middle-age and older adults with high blood pressure. Half were randomly assigned to get their systolic pressure — the top number that measures pressure when the heart contracts — to below 120 while the others were to get to below 140. The study will measure not just heart attacks, strokes and kidney disease, but also effects on the brain. Do people think better and avoid dementia with lower pressure?

Articles in this series will explore new approaches to treating heart disease.
A Sea Change in Treating Heart Attacks
Building a Better Valve
Putting Stents to the Test
Blood Pressure, the Mystery Number

A Possibly Lifesaving Guide to Heart Attacks
In the meantime, doctors are making decisions in a fog of uncertainty.

What about a patient like Glenn Lorenzen, 67, whose systolic pressure was a frightening 220 in October? On a chilly day in December at the cardiovascular clinic at the Boston Veterans Affairs hospital, he had received the good news that drugs and weight loss had lowered his reading to 124. Should he be happy? Should he aim to be below 120? Or should he ease up on the medications a bit and let his pressure drift toward 140 or even 150?

One school of thought says blood pressure rises with age to push more blood into the brain. Another says high blood pressure damages the brain, perhaps causing silent ministrokes.

“We don’t know which is right,” said David Reboussin, a biostatistician at Wake Forest University who is a principal investigator for the new federal study.

The trend in geriatrics is to let pressure drift up, although not above 150, said Dr. Alfred Cheung, a study investigator who is a nephrologist and professor of medicine at the University of Utah.

“It’s not based on hard data,” he said.

The lack of evidence is at the heart of a dispute that is partly an artifact of the way thinking on blood pressure evolved.

When drugs to lower blood pressure came on the market in the 1950s, many doctors did not know if they should prescribe them. They thought systolic pressure should be 100 plus a person’s age. The conventional wisdom was that blood vessels stiffen with age, so higher pressure helped push blood through them.

That view was discredited in 1967 when a rigorous study comparing the drugs with a placebo ended early because those taking the medicines had so many fewer strokes and heart attacks. The drugs became mainstays in medicine, credited with saving millions of lives.

Many early clinical trials did not even address systolic pressure, the focus today. Instead, they looked at diastolic pressure, the lower number, representing pressure on blood vessels when the heart relaxes between beats.

“The general thinking — incorrectly — was that as you get older, the systolic naturally goes up” to supply the brain with blood, said Dr. William C. Cushman, the chief of preventive medicine at the V.A. Medical Center in Memphis.

It was only in 1991 that the first study on systolic pressure was published. It and subsequent research concluded that the treatment goal should be a level below 150 in order to prevent heart attacks, heart failure and strokes. Almost no studies examined the outcomes at lower goals.

So doctors and guideline makers have a conundrum, Dr. Cushman said. “The epidemiology is consistent that having a systolic pressure of 120 or even below 120 is associated with reduced cardiovascular mortality. But that doesn’t necessarily mean that treating with medications to reach that level will give you that benefit.” The concern is that drugs always have more effects than the one they are being used for. So a blood pressure lowered with drugs is not necessarily the same as one that is naturally lower.

Guidelines from experts are all over the map. A panel appointed by the National Heart, Lung and Blood Institute suggests a systolic pressure below 150 for those older than 60. The American Heart Association and other groups say it should be under 140.

European guidelines call for a systolic pressure less than 150 except for older adults, but they also take into account a person’s risk of heart disease when deciding how low that number should go. And epidemiological studies that follow large groups of people over time have found that people whose systolic pressure is naturally 120 or lower have the lowest risk of heart attacks and strokes.

The guidelines from the Heart, Lung and Blood Institute panel constituted one of the most ambitious efforts to build a consensus for blood pressure levels. The mission was to use data from rigorous studies rather than expert opinion, the older standard.

Previous guidelines by a similar committee convened by the National Institutes of Health had set a goal of systolic pressure below 140. The new guideline called for a pressure below 150 for people age 60 and older. “That is where the benefit was seen,” in clinical trials, said Dr. Suzanne Oparil, the director of the vascular biology and hypertension program at the University of Alabama in Birmingham and chairwoman of that committee.

Dr. J. Michael Gaziano, a Harvard professor of medicine, criticizes the system for grading blood pressure improvements. Credit Kayana Szymczak for The New York Times
But when the committee’s report was published in December 2013, it immediately came under fire and five out of the 12 committee members published their own report, advocating blood pressure below 140.

“A minority group on the guidelines panel felt it was insane to raise the target to 150 in the segment of the population at highest risk from hypertension,” said Dr. Jackson T. Wright, Jr. of Case Western Reserve University, who was among the dissenters.

And it’s not just the question of the right goal for systolic pressure. Blood pressure and cholesterol levels are now treated very differently. Cholesterol guidelines take into account a patient’s overall risk of a heart attack. But with blood pressure, at least for United States guidelines, the only thing that matters is blood pressure levels and not other factors like family history or cholesterol levels.

That was how the studies were designed, though, Dr. Cushman said. Cholesterol trials took other risks into account. Blood pressure trials looked at only blood pressure. But clearly some people are at lower risk than others even though they have the same blood pressure. Yet all are treated the same. Should that change?

That sort of inconsistency leaves many physicians in a quandary. Mr. Lorenzen’s doctor at the Boston V.A., Dr. J. Michael Gaziano, a Harvard professor of medicine, considers a patient’s overall risk and is an evangelist for losing weight and exercising to boost the effects of blood pressure drugs. He lives that way himself, following a Mediterranean diet low on meat and engaging in running and cross-country skiing.

“You’re the thinnest person I know,” Mr. Lorenzen told Dr. Gaziano on the recent visit.

Mr. Lorenzen, who has had two heart attacks, is still heavy, but he is one of Dr. Gaziano’s star pupils. He has lost 60 pounds and exercises most days. When his pressure used to be 200 and above, he said he felt glum and his head hurt “like a wicked sunburn.” Although high blood pressure is often called the silent killer, when pressures go very high, people may feel effects from increased pressure in the brain, Dr. Gaziano said.

“Your blood pressure is headed in a good direction, better than I would have expected,” Dr. Gaziano told him. “The medicine alone wouldn’t do it. I have a feeling your exercise and weight reduction have played a significant role.”

“I get an A,” Mr. Lorenzen said proudly.
Fuente: NYT.

(Atención la traducción al ser automática deja mucho que desear y exige ser "creativo" en su comprensión)
Casi medio siglo después de que rigurosos estudios que mostraron a medicamentos que disminuían la presión arterial con el fin de prevenir ataques cardíacos, accidentes cerebro vasculares y muertes, los investigadores todavía no saben qué nivel de presión es la que debe tener la presión arterial.

Más de 58 millones de estadounidenses toman estos medicamentos, pero esta pregunta fundamental sigue sin resolverse. "Todos sabemos tratar la hipertensión y sabemos que es bueno, pero no sabemos qué nivel de deberíamos tener", dijo el Dr. Michael Lauer, director de la División de Ciencias Cardiovasculares del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre.

El instituto está buscando respuestas definitivas como parte de su misión de reducir las muertes por enfermedades cardiovasculares, continuando el proceso de décadas en las tasas de mortalidad de esta causa de muerte.

En el solsticio de verano, los cálidos rayos del sol bañan el hemisferio norte más tiempo que cualquier otro día del año. Esto sucede debido a la inclinación del eje de la Tierra está en un punto en el que hace su arco más profundo a la star.Introducing Verano de la Ciencia Los resultados de un estudio amplio y riguroso, llamada Sprint, se espera que en 2017. Los investigadores están siguiendo 9000 media edad y adultos mayores con hipertensión arterial. La mitad fueron asignados al azar para conseguir su presión sistólica - el número más alto que mide la presión cuando el corazón se contrae - a por debajo de 120, mientras que los otros eran para llegar a continuación 140. El estudio medirá no sólo los ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal, sino también efectos sobre el cerebro. ¿La gente piensa mejor y evitar la demencia con la presión más baja?

Mending Hearts
Artículos de esta serie explorarán nuevos enfoques para el tratamiento de enfermedades del corazón.
Un cambio radical en el tratamiento de ataques al corazón
La construcción de una válvula de Mejor
Poner stents a la prueba
La presión arterial, el Número de Misterio

Una guía Posiblemente Salvamento y Socorrismo de ataques al corazón
Mientras tanto, los médicos están tomando decisiones en una niebla de incertidumbre.

¿Qué pasa con un paciente como Glenn Lorenzen, de 67 años, cuya presión sistólica era un aterrador 220 en octubre? En un día frío en diciembre en la clínica cardiovascular en el hospital de Asuntos de Veteranos de Boston, que había recibido la buena noticia de que las drogas y la pérdida de peso había bajado su lectura a 124. ¿Debería ser feliz? Debería apuntar a estar por debajo de 120? ¿O debería aliviar hasta en los medicamentos un poco y dejar que su presión de la deriva hacia el 140 o incluso 150?

Una escuela de pensamiento dice la presión arterial aumenta con la edad para impulsar más sangre en el cerebro. Otro dice la presión arterial alta daña el cerebro, tal vez causando miniderrames silenciosos.

"No sabemos que es correcto", dijo David Reboussin, un experto en bioestadística en la Wake Forest University, que es un investigador principal del nuevo estudio federal.

La tendencia en geriatría es dejar que la presión de la deriva hacia arriba, aunque no por encima de 150, dijo el Dr. Alfred Cheung, un investigador del estudio que es un nefrólogo y profesor de medicina en la Universidad de Utah.

"No se basa en datos duros", dijo.

La falta de pruebas está en el centro de una controversia que es en parte un artefacto de la forma de pensar sobre la presión arterial evolucionado.

Cuando los medicamentos para bajar la presión arterial aparecieron en el mercado en la década de 1950, muchos médicos no sabían si debían prescribirlos. Pensaron presión sistólica debe ser 100 más la edad de una persona. La sabiduría convencional es que los vasos sanguíneos se endurecen con la edad, por lo que una mayor presión ayudó a impulsar la sangre a través de ellos.

Ese punto de vista fue desacreditado en 1967, cuando un estudio riguroso comparó los fármacos con un placebo terminado antes de tiempo porque los que tomaban las medicinas tenían bastantes menos accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos. Las drogas se convirtieron en pilares de la medicina, acreditados con el ahorro de millones de vidas.

Muchos ensayos clínicos iniciales ni siquiera abordaron la presión sistólica, el foco en la actualidad. En cambio, se veían a la presión diastólica, el número más bajo, lo que representa la presión en los vasos sanguíneos cuando el corazón se relaja entre latidos.

"El pensamiento general - erróneo - era que a medida que envejece, la sistólica naturalmente sube" para suministrar sangre al cerebro, dijo el doctor William C. Cushman, el jefe de medicina preventiva de la VA Medical Center en Memphis.

No fue sino hasta 1991 que se publicó el primer estudio sobre la presión sistólica. Él y la investigación posterior concluyó que el objetivo del tratamiento debe ser un nivel por debajo de 150 con el fin de prevenir los ataques al corazón, insuficiencia cardíaca y accidentes cerebrovasculares. Casi sin estudios relacionaron los resultados a los objetivos más bajos.

Así que los médicos y los responsables de las guías tienen un enigma, dijo el doctor Cushman. "La epidemiología es coherente ya que si se tiene una presión sistólica de 120 o incluso por debajo de 120 se asocia con una mortalidad cardiovascular reducida. Pero eso no significa necesariamente que el tratamiento con medicamentos para llegar a ese nivel le dará ese beneficio. "La preocupación es que las drogas siempre tienen más efectos que lo que se están utilizando para. Así que el lograr una presión sanguínea más baja con fármacos no tiene necesariamente el mismo resultado que una persona que tiene la presión naturalmente inferior.

Directrices de expertos están por todo el mapa. Un panel designado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre sugiere una presión sistólica por debajo de 150 para los mayores de 60. La Asociación Americana del Corazón y otros grupos dicen que debe estar bajo 140.

Directrices europeas exigen una presión sistólica de menos de 150, excepto para los adultos mayores, sino que también tienen en cuenta el riesgo de enfermedades del corazón de una persona al momento de decidir lo baja que debe ser ese número. Y los estudios epidemiológicos que siguen a grandes grupos de personas a través del tiempo han encontrado que las personas cuya presión sistólica es de forma natural 120 o inferior tienen el menor riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

Las directrices desde el panel del instituto del Corazón, los Pulmones y la Sangre constituyeron uno de los esfuerzos más ambiciosos para construir un consenso para los niveles de presión arterial. La misión consistía en utilizar los datos de estudios rigurosos, más que la opinión de expertos, el estándar más empleado.

Directrices anteriores por un comité similares convocado por los Institutos Nacionales de Salud habían fijado la meta de la presión sistólica por debajo de 140. La nueva directriz pidió una presión por debajo de 150 para las personas de 60 años o mayores. "Ahí es donde se ve el beneficio", en los ensayos clínicos, dijo la doctora Suzanne Oparil, el director de la biología vascular y el programa de la hipertensión en la Universidad de Alabama en Birmingham y presidenta de dicha comisión.

Dr. J. Michael Gaziano, profesor de medicina de Harvard, critica el sistema de clasificación de las mejoras de la presión arterial. Acreditó Kayana Szymczak para The New York Times
Pero cuando el informe del comité se publicó en diciembre de 2013, de inmediato fue atacado y cinco de los 12 miembros del comité publicaron su propio informe, abogando por la presión arterial por debajo de 140.

"Un grupo minoritario en el panel de directrices sentía que era una locura elevar el objetivo a 150 en el segmento de la población con mayor riesgo de hipertensión," dijo el Dr. Jackson T. Wright, Jr., de la Universidad Case Western Reserve, que estaba entre los disidentes.

Y no es sólo la cuestión de la meta correcta para la presión sistólica. Los niveles de presión arterial y el colesterol son tratados de manera muy diferente. Directrices de colesterol tienen en cuenta el riesgo global de un paciente de un ataque al corazón. Pero con la presión arterial, por lo menos para las pautas de los Estados Unidos, la única cosa que importa es los niveles de presión arterial y no otros factores como los niveles de historia familiar o de colesterol.

Así fue como se diseñaron los estudios, sin embargo, dijo el Dr. Cushman. Ensayos de colesterol tomaron otros riesgos en cuenta. Ensayos de presión de sangre miraron sólo la presión arterial. Pero está claro que algunas personas tienen un riesgo menor que otros aunque tengan la misma presión arterial. Sin embargo, todos son tratados igual. En caso de que cambie?

Ese tipo de inconsistencia deja a muchos médicos en un dilema. Médico del Sr. Lorenzen en el Boston VA, el Dr. J. Michael Gaziano, profesor de medicina de Harvard, considera que riesgo general tiene un paciente y es un predicador para que pierdan peso y hagan ejercicio con el fin de  aumentar los efectos de los medicamentos sobre la presión arterial. Él lo practica de esa manera consigo mismo, siguiendo una dieta mediterránea baja en carne y participa en esquí de fondo.

"Eres una persona más delgada lo sé," dijo el Sr. Lorenzen Dr. Gaziano sobre la reciente visita.

Sr. Lorenzen, que ha tenido dos ataques al corazón, sigue siendo alta, pero es uno de los alumnos  estrellas del Dr. GAZIANO. Ha perdido 60 libras y hace ejercicios la mayoría de los días. Cuando su presión solía ser 200 o más, dijo que se sentía triste y le dolía la cabeza ", como una quemadura de sol impío." A pesar de que a la presión arterial alta a menudo se le llama el asesino silencioso, cuando las presiones están muy alta, las personas pueden sentir los efectos de aumento de la presión en el cerebro, dijo el doctor Gaziano.

"Su presión arterial va en una buena dirección, mejor de lo que hubiera esperado," le dijo el Dr. Gaziano. "El medicamento solo no lo haría. Tengo la sensación de que su reducción de peso y el ejercicio han desempeñado un papel importante ".

"Tengo una A," dijo el Sr. Lorenzen orgulloso.